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    La aparición de nódulos pulmonares tras un cáncer de riñon ¿pueden sugerir metástasis?
    Pregunta:

    Les remito informe del TAC realizado a un paciente. El neumólogo sustituto prescribe el Fibrobroncoscopia para dentro de 15 días en hospital público.

    Se solicita diagnostico-opinión sobre el informe, la conveniencia o no, de urgir la fibrobroncoscopia en hospital privado, y pruebas diagnosticas alternativas o complementarias que se pueden realizar.

    Agradecido de antemano, les ruego la mayor brevedad en su respuesta, dada la angustia del paciente (mi padre), y la coincidencia de las vacaciones del medico de cabecera y confianza.

    Peticionario: NEUMOLOGIA C. EXTERNAS

    TC TORACO-ABDOMINAL CON CONTRASTE
    Paciente intervenido de cáncer de riñón izquierdo en marzo. En abril comienza con clínica infecciosa y en Rx presentaba derrame pleural y probable condensación y atelectasia del LII.

    Se han realizado cortes axiales seriados, con contraste yodado oral. No se administra contraste intravenoso por insuficiencia renal del paciente.

    Discreta ginecomastia bilateral. Corazón de tamaño normal, con calcificaciones coronarias y en raíz aórtica. Se visualiza ensanchamiento del pericardio anterior, de unos 6 mm., probablemente por pequeño derrame pericárdico.
    Pequeña hernia de hiato esofágico.

    Grandes vasos mediastáticos, traquea y bronquios principales sin hallazgos densitométricos de interés significativo. No se identifican adenopatías mediastínicas de tamaño significativo.

    Existe atelectasia parcial del lóbulo inferior derecho con sensación de engrosamiento de la parte inferior del hilio derecho de unos 15 mm, que sugiere la presencia de pequeña lesión obstructiva endobranquial en alguna de las ramas de la pirámide basal derecha, sin poder descartar adenopatía hiliar.

    Se visualizan además pequeños nódulos pulmonares en numero aproximado de
    20, en todos los lóbulos, los dos mayores en la parte mas posterior del lóbulo inferior derecho, de unos 12 mm.

    En el lóbulo inferior izquierdo se visualiza aumento de densidad, sin signos de perdida de volumen, que puede estar en relación con proceso inflamatorio previo y que se acompaña de pequeño derrame pleural izquierdo.

    En los cortes que incluyen abdomen superior se visualizan cambios secundarios a nefrectomía izquierda, con fosa renal ocupada por el ángulo esplénido del colon, sin imágenes sugestivas de recidiva. En riñón derecho se visualizan dos imágenes nodulares hipodensas dependiente de la cortical interpolar e inferior de unos 17 y 26 mm, que pueden corresponderse con quistes corticales, aunque su densidad no es concluyente de lesión quística, a valorar ecográficamente.

    En resumen, el estudio muestra la existencia de pequeños nódulos pulmonares sugestivos de metástasis, con pequeña lesión posiblemente endobronquial causante de atelecsia en el lóbulo inferior derecho, menos probablemente adenopatía o nódulo pulmonar. Pequeño derrame pleural izquierdo. Aumento de densidad basal izquierda sugestiva de lesión inflamatoria coexistente.

    Respuesta:

    Los resultados más relevantes del informe del TAC de su padre, son dos: el hallazgo de unos nódulos múltiples pulmonares sugestivos de que sean unas metástasis de un cáncer, y una pérdida del volumen del lóbulo pulmonar inferior derecho, producida por una lesión que dificulta el paso del aire por ese bronquio. Esta lesión puede estar dentro del propio bronquio (por ej. un tumor pulmonar), o bien una lesión externa al bronquio que lo comprima (por ej. un ganglio aumentado de tamaño) impidiendo su paso.
    En el caso de los nódulos también existe la posibilidad de que sean lesiones de otro tipo (por ej. granulomas benignos), pero esto es altamente improbable, ya que el TAC es muy sensible para el diagnóstico.

    Con los antecedentes de su padre, la primera posibilidad es que los nódulo sean metástasis de aquel tumor renal que extirparon y que ahora dan la cara al ir creciendo. Pero al existir la lesión endobronquial, cabe la posibilidad de que exista otro tumor maligno; pulmonar, y que esos nódulo sean sus metástasis. El neumólogo, lo que trata ahora es de obtener una muestra para anatomía patológica, y así asegurarse de que es, ya que el tratamiento y pronóstico es diferente según la estirpe histológica que de que se trate.

    El plazo para realizar la broncoscopia (prueba en la que visualiza la lesión y se obtiene la muestra para analizar), suele ser de 7- 10 días, pero no creemos que deban acudir a otro centro, ya que para realizarla, tendrían que volver a repetir (ya que este nuevo médico no sabría nada del enfermo, y para indicar la prueba debe conocerlo en profundidad) todo el proceso seguido hasta ahora, y ya estarían en plazo similares. Dado que en ese Hospital ya conocen su caso, es mejor esperar a tener un diagnóstico definitivo, y entonces plantearse si merece la pena consultar en otro lugar para el plan de tratamiento.

    En caso de duda sobre si las lesiones son malignas o benignas, se puede complementar el resultado de la broncoscopia con una prueba llamada PET (tomografía de emisión de positrones), que determina con mayor seguridad si las lesiones orientan a malignas o benigna, y además puede descubrir otras que estén ocultas o que por su pequeño tamaño no sean detectables, así como si existe un primario pulmonar, ayuda a su localización o de ganglios afectados por el mismo.

    A veces, también sucede que no se pueda obtener una muestra relevante con la broncoscopia, porque la lesión sea de difícil acceso por el tubo, y puede tener que hacerse una prueba más agresiva, como una biopsia a través del bronquio o de la pared torácica, o una prueba más precisa, como puede ser la eco-endoscopia (se localiza la lesión a través del eco y se es más preciso en la biopsia al estar mucho más dirigida).

    En resumen, el diagnóstico a veces es rápido y otras no tanto, pero dado que el retraso que se evitaría en la realización de pruebas probablemente no sea superior a unos días y también tiene inconvenientes, les recomendamos que tengan confianza en su Hospital y médico, sabiendo que a veces el diagnóstico de estas situaciones se hace más largo de lo que uno espera.

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