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    Los medicamentos que tomo por haber tenido un infarto no me permiten medicarme para tratar la disfunción erectil ¿qué puedo hacer?
    Pregunta:

    Desde hace tres años sufrí un infarto y me prescribieron medicamentos como el Metoprolol, Dinitratode isosorbida, Pravastatina y Clopidogrel.

    El caso es que empecé a padecer disfunción eréctil y un médico local me dice que no puede prescribir medicamentos para esto último porque serían perjudiciales en extremo para mí por padecer hipertensión.

    Respuesta:

    La disfunción eréctil es un problema frecuente en los enfermos del corazón, sobre todo en los que sufren una cardiopatía isquémica (la padecen entre el 30 y 70 % de los enfermos que han sufrido un infarto de miocardio).

    Las causas son variables, ya que en este tipo de pacientes se mezclan causas orgánicas provenientes de su arterosclerosis, que es un problema de salud generalizado que además de a las coronarias puede afectar también a las arterias que riegan los genitales, con causas psíquicas, como el miedo a desencadenar un infarto durante el coito.

    También puede ser producida por los medicamentos que toman para su problema de base. Entre los más conocidos y en orden decreciente de importancia están: los betabloqueantes, diuréticos, digoxina y los hipolipemiantes.

    En la valoración de cada paciente es importante, en primer lugar realizar una valoración cuidadosa de su capacidad funcional, ya que la actividad sexual conlleva un cierto riesgo, por el esfuerzo físico que se realiza, sobre todo si se asocian condiciones como el miedo, ansiedad, consumo de alcohol, comidas copiosas, etc…A pesar de este cierto riesgo cada vez hay más estudios que demuestran que, en general, el riesgo absoluto de infarto de miocardio durante la actividad sexual es extremadamente bajo aún en pacientes con enfermedad arterial coronaria conocida, y no existe evidencia de que los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 como el sildenafilo incrementen ese riesgo.

    La valoración de la capacidad funcional se hace mediante las pruebas habituales de esfuerzo y ecocardiografía que se realizan en la evolución del control de la enfermedad.
    También es importante valorar las enfermedades que tenga asociadas; hipertensión, diabetes mellitus, tabaquismo, sedentarismo, obesidad, dislipemia, presencia de enfermedad vascular periférica…ya que la mejora de estas contribuye a mejorar la disfunción.

    Un paso fundamental es valorar la posibilidad de sustitución de los fármacos que el paciente toma y que pueden ser causa de disfunción eréctil: betabloqueantes, diuréticos, digoxina, hipolipemiantes, por otros con menos efectos sobre la esfera sexual.

    Algunos interaccionan con el sildenafilo, (uno de los tratamientos mejores para tratar la disfunción eréctil en el cardiópata) como los nitritos (como es su caso), que pueden producir hipotensión severa tras la toma de ambos, por lo que está contraindicada su administración simultánea. En este caso se suele valorar la posibilidad de suprimir o sustituir los nitritos por otros fármacos.

    Una vez obtenida una valoración individual del paciente, se le clasifica en un grupo de riesgo para el que la actividad sexual representa un mayor o menor riesgo cardiovascular. Se realiza mediante el Consenso de Princeton del año 2000, que divide a los pacientes en:

    1. De riesgo bajo. Son:
    • Asintomáticos con menos de 3 factores de riesgo cardiovascular para enfermedad coronaria.
    • Si son hipertensos, su HTA está controlada.
    • Ángor estable grado I.
    • Revascularización coronaria completa.
    • Enfermedad valvular grado ligero.
    • Insuficiencia cardíaca grado I de la NYHA.
    En este grupo no se contraindica la actividad sexual, y no necesita una evaluación especial antes de reanudarla.

    2. Riesgo intermedio. Son:
    • Presencia de tres o más factores de riesgo cardiovascular.
    • Ángor estable grado II/III.
    • Infarto reciente: más de 2 semanas y menos de 6 semanas.
    • Insuficiencia cardiaca grado II.
    • Secuela no cardiaca de arterosclerosis: accidente cerebrovascular o arteriopatía periférica.
    En estos pacientes no se conoce bien el grado de riesgo y es necesario realizar estudios para clasificarlos en el grupo de riesgo bajo o riesgo alto. Es necesario consultar con su Cardiólogo antes de reanudar la actividad sexual y algunos autores recomiendan realizar pruebas de esfuerzo cada 6 meses para ver su evolución.

    3. Alto riesgo. Son aquellos que sufren de:
    • Ángor refractario o inestable.
    • HTA no controlada.
    • Insuficiencia cardiaca grado III/IV.
    • Infarto o accidente cerebrovascular en las dos primeras semanas.
    • Arritmias de alto riesgo.
    • Miocardiopatía hipertrófica.
    • Valvulopatía moderada o severa.
    El tratamiento de la disfunción debe ser diferido hasta la estabilización del paciente. En los pacientes que presenten una capacidad funcional inferior a 6 METS (medida en test de esfuerzo) se debería desaconsejar la realización de actividad sexual y pueden ser incluidos en un programa de ejercicio con rehabilitación cardiaca con la finalidad de mejorar su capacidad funcional.

    Una vez evaluado el problema en su conjunto, el tratamiento de estar dirigido a la causa de la disfunción siempre que sea posible y no sólo al tratamiento de los síntomas. Si la causa se atribuye a enfermedad vascular crónica buscaremos un buen control de la enfermedad además de insistir en la modificación de factores de riesgo.

    Si no está contraindicada la actividad sexual, el tratamiento de elección en el paciente cardiópata es la terapia oral con sildenafilo, que no implica un riesgo cardiovascular añadido, excepto en aquellos casos en los que su uso esté contraindicado (en los casos en los que se toma nitritos, como es su caso, deben retirarse y sustituirse por otros no contraindicados, por ej. cambiándolos a amlodipino u otro similar sin efectos sobre la disfunción sexual).

    Los estudios experimentales realizados demuestran que no produce efectos cardiovasculares negativos en humanos sanos ni en aquellos afectados de cardiopatías. Incluso parece que puede tener un posible efecto cardiovascular favorable por su capacidad vasodilatadora sobre arterias coronarias.

    Según estos estudios, sildenafilo tiene una eficacia de un 70 % en pacientes con cardiopatía isquémica y en hipertensos. Además, ha demostrado ser un tratamiento eficaz y seguro en pacientes tratados con diferentes y con múltiples fármacos antihipertensivos, mostrando una tendencia a provocar un descenso leve de la tensión arterial sin aparición de sintomatología concomitante. Por tanto, el sildenafilo es un fármaco seguro y eficaz en pacientes hipertensos.

    Por ello, en su caso debe hablar con su Cardiólogo para que valore sus necesidades, vea si puede cambiar los nitritos y administrarle sildenafilo, que si se sustituyen los nitritos, no estaría contraindicado en su caso.

    Además debe informado de las precauciones necesarias para el coito:
    - Aunque existen posturas para el coito que requieren de un menor esfuerzo físico, no hay una recomendación especial en la actualidad, siendo la idónea la más cómoda para la pareja. La posición hombre debajo y mujer arriba, supone menos esfuerzo para el varón.
    - También es recomendable evitar ambientes con temperaturas extremas, ya que ello aumentaría el esfuerzo requerido.
    - No conviene realizar el coito tras un consumo excesivo de alcohol o una comida muy copiosa, siendo preferible esperar unas 4 horas tras estas circunstancias.
    - Las caricias genitales y la masturbación requieren menos capacidad física que el coito, por lo que no cambian las recomendaciones.

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