Asma infantil

CARACTERISTICAS CLINICAS DEL ASMA BRONQUIAL EN FUNCION DE LA EDAD DE PRESENTACION

1. ASMA DEL LACTANTE
   • Características clínicas:
     • Tos seca o bronca y disnea sibilante en episodios.
     • 3 ó más episodios antes de los 2 años de edad.
     • HRB congénita/hereditaria? Adquirida?
   • Factores desencadenantes:
     • Infecciones virales (VRS, ADV, VP-1 y 2, RV…)
     • Tabaquismo pasivo
       Aumento de la tasa de IgE en el embarazo
       Aumento infecciones respiratorias
       Irritación receptores bronquiales por humo
       Octubrer permeabilidad mucosa lesionada a neumoalergenos
       Estimulación S.N. no adrenérgico-no colinérgico (neuropéptidos, etc)
     • Condiciones atmosféricas (Niebla, Ozono, Frío (mecanismos inespecíficos)
     • Neumoalergenos? (Papel escaso)
     • Alergenos alimentarios?? (Raramente)
   • Formas clínicas:
     • Tos nocturna / diurna (ejercicio, risa, llanto) - "Sibilante feliz"
     • Procesos de repetición tipo bronquiolitis viral
2. ASMA DE LA EDAD ESCOLAR
   • "Asma de transición"
   • Cambios en geometría vías aéreas y tejido elástico
   • Predominio masculino (de 2:1 a 4:1, según los grupos de edad)
   • Pruebas cutáneas positivas a neumoalergenos (ácaros, fundamentalmente)
   • Repercusión sobre el niño (cambios de carácter, tendencia a sobrepeso, etc)
3. ASMA DE LA ADOLESCENCIA
   • Negación de síntomas y regímenes terapéuticos
   • Inicio en hábitos tóxicos y actividades de riesgo
   • Crisis potencialmente graves: Grupo de edad con mayor mortalidad.

Datos complementarios para el diagnóstico

• Sangre periférica y esputo. Es frecuente la eosinofilia.
• Electrocardiograma. Suele ser normal, excepto taquicardia sinusal ante hipoxia moderada o grave.
• Radiografía de tórax y senos paranasales. La RX de tórax generalmente es normal o muestra signos de hiperinsuflación, o de complicaciones (neumonía, etc). En el asma crónico la RX de senos puede mostrar signos de rinosinusitis o de pólipos.
• Pruebas funcionales respiratorias. (Ritmos de peak-flow, espirometría, curvas flujo-volumen, etc). Indicadas para
  1) confirmar el diagnóstico de asma (objetivar obstrucción reversible);
  2) cuantificar el grado de obstrucción y el grado de respuesta tras broncodilatación;
  3) seguimiento de la evolución de las crisis o el asma crónico.
• Pruebas de provocación bronquial. Indicadas en: asma atípico, valoración de la gravedad del asma, y diagnóstico y seguimiento del asma ocupacional. Los métodos más empleados son los farmacológicos (test de metacolina, carbacol o histamina), y el test de ejercicio.
• Pruebas alergológicas:
• Pruebas cutáneas (PC). Realizadas con los neumoalergenos a los que está expuesto el paciente. Fundamentales para el diagnóstico etiológico siempre que exista correlación con la clínica.
• Inmunoglubina E (IgE) total.
• IgE específica (CAP-RAST) frente a alergenos determinados. Indicada en dermatitis atópica grave o dermografismo importante que dificulten la realización o interpretación de las PC, y niños menores de 2 años.
• Provocaciones bronquiales específicas con antígenos. Cuando la evaluación combinada de historia clínica, PC y CAP-RAST no es concluyente.

Diagnóstico diferencial de asma bronquial en niños

• A NIVEL DE VÍAS RESPIRATORIAS ALTAS:
  • Hipertrofia adenoidea / amigdalar. Pueden cursar con tos y ruidos torácicos.
  • Anomalías congénitas: Traqueomalacia, fístula traqueoesofágica, etc.
  • Infecciones (difteria, epiglotitis, laringo-traqueobronquitis, ...)
  • Inhalaciones tóxicas
  • Cuerpos extraños en nasofaringe
  • Otras (Disfunción cuerda vocal, tumores,...)
• A NIVEL DE VÍAS RESPIRATORIAS BAJAS:
  • Bronquiolitis vírica
  • Fibrosis quística (Mucoviscidosis)
  • Displasia broncopulmonar: En prematuros tratados con oxigenoterapia.
  • Cuerpos extraños en laringe, tráquea o bronquios
  • Reflujo gastroesofágico
  • Bronquiectasias
  • Déficit de alfa-1-antitripsina

  Tratamiento del asma

  Una terapia adecuada debe conducir a un correcto control de los síntomas, a la prevención de las exacerbaciones y a la obtención de unos niveles de actividad normales.
  • A) Educación del paciente y su entorno familiar.
  • B) Evitación de los agentes desencadenantes. Medidas de control sobre la exposición a las causas conocidas como causantes de la enfermedad en cada paciente (ácaros, pólenes, etc.). Incluye medidas como acaricidas, fundas de colchones y almohadas y edredones de fibra no permeable a los ácaros, filtros de aire, deshumidificadores, aspiradoras con filtros HEPA (electroestáticos) etc. Asimismo, incluye evitar medicamentos que pueden empeorar el asma en algunos pacientes (aspirina, betabloqueantes, etc.).
  • C) Hiposensibilización o inmunoterapia ("vacunas"): indicada como tratamiento coadyuvante en ciertos asmas atópicos, cuando no sea posible la evitación completa de un alergeno único (o un grupo muy reducido de alergenos) y hayamos comprobado la importancia del mismo en la clínica del paciente.
  • D) Terapia farmacológica. Se adecúa a la gravedad del asma de un modo racional y se incrementa paulatinamente según las necesidades del paciente.
  1. Corticoides
     • Inhalados. Constituyen en la actualidad la terapia de primera línea, proporcionando beneficios sintomáticos, disminuyendo la HRB y la necesidad de broncodilatadores. La budesonida (Pulmicort®), la beclometasona (Becotide®, Becloforte®, Beclo-asma®) y la fluticasona (Flixotide®, Flusonal®, Inalacor®, Trialona®) son los fármacos de este grupo disponibles. A las dosis convencionales se toleran bien; los efectos adversos suelen ser: candidiasis orofaríngea, disfonía por atrofia de la musculatura laríngea, tos irritativa, etc. Estos efectos son menos frecuentes con dosis bajas, o usando cámaras espaciadoras.
     • Sistémicos. Prednisona (Dacortin®), metilprednisolona (Urbason®, Solu-Moderin®), deflazacort (Dezacor®, Zamene®). Se deben utilizar en exacerbaciones agudas, con pautas cortas descendentes.
  2. Cromonas. El cromoglicato (Intal®, Frenal®) inhibe la degranulación de mastocitos y es capaz de controlar el asma en algunos pacientes. El nedocromil sódico (Ildor®, Brionil®, Cetimil®, Tilad®) tiene efectos similares.
  3. Beta-2 adrenérgicos. Relajan el músculo liso bronquial. La vía inhalada es la de elección. Los de acción corta tienen una duración de acción de 4 a 6 horas, siendo los más utilizados en nuestro medio: salbutamol (Ventolin®, Butoasma®), terbutalina (Terbasmin®), fenoterol (Berotec®) y procaterol (Onsukil®). También hay fármacos beta-agonistas de acción prolongada como el salmeterol (Beglan®, Serevent®, Inaspir®, Betamican®) o el formoterol (Oxis®, Neblik®, Foradil®) con una duración de acción de 12 a 18 horas. Los b-2-adrenérgicos orales (Ventolin®, Terbasmin®, Respiroma®, Ventolase®, Bambec®, etc) se utilizan como alternativa cuando no es posible la vía inhalada; tienen efectos adversos más frecuentes y las dosis requeridas son más altas.
  4. Anticolinérgicos. (Atrovent®) Broncodilatador menos potente que los beta-2-adrenérgicos, con un comienzo de acción más lento y con pocas indicaciones en el tratamiento crónico del asma. Existe también asociado al b-mimético fenoterol (Combivent®).
  5. Teofilinas o Xantinas (Theolair®, Theo-Dur®, Solufilina®, Fluidasa®, etc) Broncodilatadores que en la actualidad son una alternativa terapéutica de tercera línea en el asma bronquial.
  6. Inhibidores de leucotrienos. Antiinflamatorios específicamente dirigidos contra la síntesis o la acción de los leucotrienos (mediadores lípidos broncoconstrictores y proinflamatorios) en el árbol bronquial. Existen el montelukast (Singulair®) y el zafirlukast (Accolate®). Ambos son activos por vía oral, y se toman en comprimidos. Indicados en el asma leve-moderado que no responde a otros tratamientos.

  Tratamiento de las crisis agudas

  1. Anamnesis rápida. Establecer el tiempo transcurrido desde el inicio de la crisis, la medicación que sigue habitualmente, posibles desencadenantes de la crisis actual (síntomas de infección respiratoria, exposición a alergenos, tratamiento con algún antiinflamatorio no esteroideo, suspensión de la medicación, etc.).
  2. Exploración física. Se valorarán especialmente los siguientes signos de gravedad: taquipnea, uso de músculos accesorios (tiraje), sudoración, cianosis, alargamiento de la espiración, incapacidad para adoptar el decúbito supino, etc.
  3. Gasometría de sangre arterial (equilibrio ácido-base). Inicialmente se produce hiperventilación y disminuye el CO2, lo que produce alcalosis respiratoria. A medida que la crisis progresa, se va reteniendo más CO2 y se va entrando en acidosis respiratoria e hipoxia cada vez mayores.
  4. Pulsioximetría: Mide la saturación de O2 de la sangre arterial mediante un sensor en el dedo. Se correlaciona muy bien con la gasometría, y es un método mucho más rápido, que no requiere ni pinchar al paciente ni esperar resultados del laboratorio, evitando, pues, muchas gasometrías.
  5. Medición del flujo aéreo. Es fácil de realizar mediante el peak-flow meter, con el que se determina el pico de flujo espiratorio (PEF), que se correlaciona con el volumen espiratorio máximo por segundo (VEMS o FEV1). La crisis de asma es grave cuando el PEF es < 30-50% del basal o mejor personal (establecido cuando el asmático está asintomático).
  6. Oxígeno. Se administra inicialmente a todos los pacientes, a través de mascarilla tipo Ventimask® del 28 al 35 %, ajustándose según la gasometría arterial y/o la pulsioximetría.
  7. Hidratación. En el ataque agudo grave de asma hay tendencia a la deshidratación. Debe estimularse al paciente para que ingiera una cantidad suficiente de líquidos. Durante la crisis aguda suelen utilizarse sueros IV (glucosado al 5% o glucosalino) a ritmo de 500 mL/6 horas.
  8. Medicación en las crisis agudas de asma:
     • BRONCODILATADORES ADRENÉRGICOS
       * Beta-2-adrenérgicos nebulizados. Se emplean soluciones de salbutamol al 0,5% (Ventolín®), terbutalina al 0,5 % (Terbasmin®) y hexoprenalina al 0,25% (Ipradol®), que pueden utilizarse a dosis de 0,25-0,5 mL de solución disueltos en 3 mL de suero salino, con un máximo de 3 sesiones de 5 a 10 minutos de duración cada 20-30 minutos.
       * Adrenérgicos subcutáneos. Salbutamol (Ventolín®; 0,5 mg/ampolla) y hexoprenalina (Ipradol®; 0,005 mg/ampolla) a dosis inicial de 1/4 ó 1/2 ampolla en cada brazo, que puede repetirse a los 20-30 minutos. También se emplea la propia adrenalina (0,2-0,3 mL de solución al 1/1000), con lo que se consigue un efecto rápido, intenso y de corta duración (menos de una hora). Puede ser utilizada como fármaco de primera elección en niños mayores y adolescentes, con crisis graves.
     • CORTICOESTEROIDES PARENTERALES
       Están indicados si la crisis es grave y no responde al tratamiento inicial broncodilatador en una hora. Pueden usarse esteroides de acción corta, como hidrocortisona (Actocortina®), o de acción intermedia como metilprednisolona (Urbasón®, Solu-Moderin®). El comienzo del efecto terapéutico de los corticoides se produce al cabo de varias horas. Cuando quieren suspenderse, puede hacerse de manera brusca si no se ha mantenido su administración más de 3 ó 4 días. Si no es así, se reducirá la dosis a la mitad cada 24-48 horas hasta llegar a 20 mg/día y a partir de esta dosis se reducirán 5 mg cada 4 días hasta suspenderlos. En cuanto haya mejoría debe pasarse a la vía oral de administración.
     • ANTICOLINÉRGICOS
       La solución de bromuro de ipratropio (Atrovent®) nebulizada puede provocar un aumento de la broncodilatación cuando se usa en combinación con broncodilatadores beta-2-adrenérgicos.
     • METILXANTINAS PARENTERALES
       Producen relajación del músculo liso bronquial, pero su mecanismo exacto de acción se desconoce.
     • ANTIBIÓTICOS
       Se deben asociar si se observa esputo purulento, fiebre o infiltrados pulmonares.
  9. Repetición de la valoración en la Sala de Urgencias. Después de la primera hora de tratamiento debe valorarse la respuesta al mismo. Según la respuesta al tratamiento inicial puede darse de alta al paciente, continuar el tratamiento o valorar ingreso.

  infografía gentileza de consumer eroski