Preguntas médicas respondidas por nuestros especialistas médicos

A mi hijo de dos años y medio el diagnosticaron de estrabismo paralítico VI par y luego de estrabismo por ojo vago ¿Puede ser los dos o es un error de diagnóstico?

Pregunta

Tengo un niño de 2 años y medio que aparentemente de repente, empezó a torcer los ojos.

En una primera visita al oftalmólogo, se le diagnosticó estrabismo paralítico sexto par en el ojo izquierdo. Ante la urgencia del diagnóstico, se nos remitió al neurólogo para descartar posibles lesiones cerebrales mediante resonancia magnética. Una vez efectuadas todas las pruebas en el neurólogo, éstas resultaron negativas.

Se achacó a la posible causa del estrabismo a un virus.

Al cabo de 2 semanas hicimos otra visita a otro oftalmólogo para contrastar el tratamiento a seguir. Una vez realizada la visita, nos indica que no se trata de un estrabismo paralítico sexto par en el ojo izquierdo, si no de un estrabismo por ojo vago en el ojo derecho, por el cual nos indica que nuestro hijo apenas ve.

Nos comenta que el grado de hipermetropía no es alto, por lo que nos dice que por cualquier motivo, aparentemente sin importancia, el niño no ha desarrollado la visión en el ojo vago y ese es el motivo del estrabismo y de que no vea.

El tratamiento a seguir es, aparte de unas gafas para no cansar los ojos, es la colocación de parches alternativamente en los ojos, 3 días tapado el ojo bueno, 1 día tapado el ojo vago.

Mi pregunta es la siguiente: ¿Es posible que se haya producido un estrabismo paralítico del sexto par en el ojo izquierdo, y este haya remitido al cabo de las 2 semanas que se le diagnosticó el estrabismo por ojo vago? ¿Desde un primer momento el estrabismo ha sido por ojo vago, y el estrabismo paralítico fue un error de apreciación? Hay que tener en cuenta la edad del niño y la complicación que ello supone a la hora de mirarlo.

El niño está con el parche en el ojo las 24 horas, incluso para dormir. El único momento que le quitamos el parche es en la noche del cambio de ojo, que ya le dejamos dormir esa noche sin parche ¿Es correcto? ¿Deberíamos cambiarle el parche inmediatamente sin dejarle dormir con los dos ojos libres esa noche?

Respuesta

No todos los niños con defecto de la abducción (que no sacan el ojo hacia fuera) tienen lesiones del VI par, porque pueden tener síndromes restrictivos como el Duane tipo I, aunque este es congénito y característico con un estrechamiento de la hendidura palpebral al intentar meter el ojo.

Están documentadas las parálisis aisladas transitorias de supuesto origen vírico en niños, y suceden 1 a 3 semanas tras afecciones febriles inespecíficas o respiratorias, pero estos casos se recobraron en un mínimo de 10 semanas, no tan rápidas como 2 semanas.

Si se sospecha una parálisis, está indicado un escáner de cabeza o una resonancia magnética así como la valoración de un neurólogo para descartar patología intracraneal, y de un otorrino para descartar patología auditiva. Lo habitual es que la parálisis del sexto par en estas edades esté producida por un virus.

A la edad de su hijo, 2 años y medio, se activa el reflejo de la acomodación, que es el enfoque del ojo para las distintas distancias y que está ligado a la convergencia: al enfocar de cerca los ojos convergen y de lejos no. Ocasionalmente se puede producir lo que se llama esotropia (torcer hacia dentro) acomodativa que tiene subtipos:
  • La acomodativa pura, que se da en niños hipermétropes con una graduación mayor de +3 dioptrías y que desaparece cuando el niño se coloca las gafas.
  • La parcialmente acomodativa, en la que la desviación se reduce al llevar las gafas pero se le sigue notando torcer.
Supongo que le habrán graduado con gotas de atropina o ciclopléjico, porque sino pueden pasar desapercibidos defectos de refracción, esto es, que aparentemente tenga poca graduación cuando en realidad tiene más. Si esto es así, habría que descartar la esotropia acomodativa nombrada antes porque como dice el defecto de graduación es pequeño.

Si la graduación es poca y tiene un ojo vago, habría que descartar que tuviera un microestrabismo, que es como se llama cuando el niño tuerce tan poco que es difícil a veces de diagnosticar. Pudiera resultar que si no hay diferencia de graduación importante entre ambos ojos y ésta tampoco es alta, pase desapercibido un microestrabismo que, por lo que sea evolucione luego a un estrabismo más manifiesto.

También hay que valorar la retina, porque alguna alteración podría hacerle torcer.

El momento de tratar un ojo vago es antes de los cinco años, porque luego responden peor al tratamiento y es más difícil que un niño mayor utilice los parches adecuadamente. Se tapa en función de lo vago que es el ojo (ambliopía) y de la edad del niño. La oclusión es de las 24 horas, es decir que el parche no debe de cambiarlo todos los días, solo cuando esté sucio o no pegue o cuando le toque cambiar de ojo y al quitar uno, ponga otro nuevo sin esperar al día siguiente.
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El tratamiento con parches es el mejor tratamiento de la ambliopía (ojo vago) y su duración es de solo unos meses.

Luego para que el efecto perdure se suele tapar con esmalte de uñas transparente el cristal del ojo que mejor ve y ese tratamiento ya es más largo.

Lo importante es que los dos ojos lleguen a ver bien, y es secundario que tuerza, porque si se le nota torcer y hay que operarle esto se hace siempre por estética, no para que mejore su visión.

¿Qué médico me puede tratar?

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