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¿Cómo se procede ante una embarazada con hipertensión?

Pregunta

¿Qué cuidados debe tener una embarazada con hipertensión arterial?

Respuesta

La hipertensión arterial (HTA) durante el embarazo se presenta en el 10% de todas las gestaciones y constituye la principal causa de mortalidad materna en el mundo. La mortalidad perinatal aumenta con el nivel de presión arterial (PA) diastólica y es significativa desde cifras de 95 mmHg. Si además existe proteinuria asociada, dicho nivel ya es significativo a partir de 85 mmHg. La morbilidad neonatal es importante e incluye retraso en el crecimiento intrauterino y prematuridad.

La HTA en el embarazo se define como un nivel de PA persistentemente mayor de 140/90 mmHg, medida con un intervalo de al menos 4 horas. El registro de la PA durante la gestación debe realizarse, preferiblemente, con la mujer en posición de sentada o en decúbito lateral.
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Los procesos hipertensivos del embarazo se clasifican en preeclampsia-eclampsia, HTA gestacional o transitoria, HTA crónica con o sin preeclampsia añadida e HTA inclasificable.

La preeclampsia se define como la HTA que aparece después de la semana 20 asociada a proteinuria 0,3 g/24 horas (ó ++ en una muestra aislada) y muy frecuentemente a hiperuricemia. El cuadro aparece típicamente en las últimas semanas del embarazo, siendo peor el pronóstico cuando más precoz sea su presentación. Las formas graves pueden complicarse con alteraciones de la coagulación, disfunción hepática e incluso convulsiones generalizadas en cuyo caso recibe el nombre de eclampsia.
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La eclampsia es siempre un cuadro muy severo, que puede asociarse con hemorragia cerebral materna y muerte; en los países con nivel socio-sanitario adecuado es un cuadro cada vez menos frecuente y casi siempre con presentación atípica, pues puede debutar de modo brusco con niveles de PA hasta entonces normales o sólo mínimamente elevados y aparecer intraparto o en los primeros días del postparto.

En la preeclampsia, tras finalizar el embarazo, la hipertensión desaparece en los primeros 10-12 días o como mucho puede prolongarse hasta 6 semanas después del parto. La persistencia después de este plazo debe hacernos pensar en HTA crónica.

La HTA gestacional o transitoria es la hipertensión que aparece después de la semana 20 y que no se acompaña de proteinuria ni, habitualmente, de otras manifestaciones orgánicas. Tiene un mejor pronóstico materno-fetal que la preeclampsia y es, en los últimos años, la forma más frecuente de HTA en el embarazo. Su significado es impreciso. También desaparece tras el parto, pero probablemente, represente una HTA esencial desenmascarada precozmente con la gestación. Un elevado número de gestantes con este tipo de hipertensión tendrán a medio-largo plazo HTA esencial y una mayor prevalencia de complicaciones cardiovasculares.

La HTA crónica define a las mujeres que ya se conocían hipertensas antes del embarazo y/o a aquellas en las que la hipertensión se presenta antes de la semana 20 de la gestación. Ocasionalmente (hasta un 15-25 % de casos) puede complicarse con la aparición de una preeclampsia sobreañadida: presencia de proteinuria asociada, o un aumento de la misma si ya existía previamente, junto con un incremento de las cifras de PA y del nivel de uricemia. En la mayor parte de los casos la HTA crónica tiene como etiología una HTA esencial.

La HTA inclasificable define a la hipertensión y/o proteinuria descubiertas después de la semana 20 y sin datos suficientes para precisarla. Esta circunstancia suele verificarse en las, cada vez menos frecuentes, gestaciones sin control médico prenatal.
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La etiología de la preeclampsia sigue siendo desconocida. Este proceso no tiene un modelo experimental válido pues sólo se presenta en la especie humana. Se caracteriza por la presencia de un vasoespasmo generalizado que ya está presente en el primer trimestre de la gestación y que tiene como origen una hipoperfusión del órgano placentario. Una invasión defectuosa del citotrofoblasto en las arterias espirales del útero impide la adecuada dilatación de las mismas y permite la síntesis desde la placenta isquémica de diversas citokinas inflamatorias que provocan una disfunción endotelial generalizada. Los órganos diana del proceso son el riñón, el hígado, el cerebro y el sistema de la coagulación, aunque la expresión clínica de la enfermedad y su gravedad son muy variables.

En los casos de preeclampsia leve y gestación de más de 37 semanas el parto es la opción más segura para la madre y el feto. Por debajo de esta fecha puede esperarse si las condiciones maternofetales son favorables. Con signos de preeclampsia grave y gestación de 34 semanas lo mejor es provocar el parto. Si la gestación es inferior a la semana 32 y la situación no es crítica, puede intentarse, en una unidad de alto riesgo fetal, prolongar el embarazo para mejorar la madurez pulmonar fetal (uso de glucocorticoides) e impedir el distrés respiratorio y la enterocolitis necrotizante en el recién nacido.

El pronóstico materno en la hipertensión gestacional suele ser bueno y la morbilidad fetal menor que en la preeclampsia o en la HTA crónica, pero no llega a estar libre de riesgos, por lo que también precisan de mayores cuidados médicos. Algunos autores consideran que la HTA gestacional es una forma leve o incompleta de preeclampsia y que cuando se presenta precozmente (antes de la semana 30) puede evolucionar en una proporción importante de casos hacia una preeclampsia.
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El reposo en el propio domicilio con frecuentes visitas médicas u hospitalario con cifras de PA 150/100 mmHg, es muchas veces suficiente para controlar la HTA leve. La indicación de tratamiento farmacológico sigue siendo tema de debate. Con cifras de PA 160-170 de PA sistólica y/ó 110 mmHg de PA diastólica todos los autores consideran que se debe establecer terapéutica antihipertensiva para prevenir la hemorragia cerebral. Con cifras de PA 150/100 mmHg (pese al reposo hospitalario), algunos autores prefieren establecer un tratamiento que, estiman, sirve para tranquilizar a médicos y pacientes y por otra parte puede ser útil para prevenir ascensos peligrosos del nivel de presión arterial.

El pronóstico fetal se ve poco influido por el uso de agentes antihipertensivos. El fármaco que ha demostrado ser bien tolerado por el feto en cualquier etapa de la gestación es la Metildopa. Sigue siendo, por esta razón, el agente de elección. En el último trimestre, la Nifedipina es fármaco de creciente prescripción y también pueden usarse los betabloqueantes. Los inhibidores de la ECA y los antagonistas de los receptores de A-II están contraindicados porque producen fetotoxicidad. En emergencias hipertensivas, la Hidralazina tiende a ser desplazada (produce efectos secundarios no deseables tales como taquicardia y enrojecimiento facial) por el Labetalol en perfusión y la Nifedipina, en su formulación de acción rápida, por vía oral. Si aparecen convulsiones, el sulfato de magnesio es más eficaz que la Fenitoína o el Diacepam. Su empleo profiláctico en preeclampsia grave es todavía objeto de controversia. La Furosemida debe usarse cuando existe edema pulmonar asociado.

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