Preguntas médicas respondidas por nuestros especialistas médicos

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En una revisión del tiroides me han detectado unos posibles adenomas ¿Cuál sería el tratamiento correcto?

Pregunta

Desde hace tres años me hacen reconocimiento anual del tiroides, ya que según me dijo la doctora tenía el tiroides 'rugoso'.

En la ultima revisión la ecografía me dice que se observa una imagen nodular sólida en cada lóbulo de 1,2 cm el LD y 1,1 en el izquierdo, ambas de contornos bien delimitados, sugestivas de adenomas, existiendo áreas de degeneración quística en su interior.
¿Cuál sería el tratamiento correcto?

Respuesta

No es fácil dar una orientación terapeútica a través de este medio, ya que cada paciente es individual y las decisiones se toman en base a una serie de criterios que nos es imposible valorar a través de una web.

Aún así, con los datos que tenemos intentaremos ayudarle a comprender su problema, y ayudarle en sus decisiones.

Inicialmente, con la información que usted nos remite, probablemente sufre usted de adenomas tiroideos, que inicialmente son una patología benigna de esa glándula.

El problema es que, como ya dice su ecografía, el diagnóstico inicial es de nódulos tiroideos “sugestivos de adenomas”, pero hay que confirmar que esto es así y no se trata de otro problema, ya que estos nódulos potencialmente pueden tener diferentes orígenes, suponiendo un reto diagnóstico para el médico y una angustia para el paciente si no se le explica con claridad el problema.

Los nódulos tiroideos son uno de los problemas más frecuentes que afectan a esta glándula. Diferentes estudios muestran que hasta un 7 –10 % de la población los padecen, siendo más frecuente en mujeres.

La gran mayoría de los nódulos tiroideos son de causa benigna (entre ellos los adenomas como los que usted probablemente sufre), sin embargo se debe excluir siempre un posible cáncer de tiroides, que se da en aproximadamente en un 10 % de estos nódulos, sobre todo en los denominados “nódulos fríos”.

En su caso, si es cierto que la imagen ecográfica indica que probablemente es un proceso benigno, pero asegurarlo sin valorar el caso en su conjunto, y sin examinarla físicamente, no es posible.

El reto consiste en valorar el riesgo de malignidad que tienen sus nódulos tiroideos, y para ello es necesario iniciar un proceso diagnóstico sistemático, que será lo que realizará su Endocrinólogo a partir de ahora.

La actuación ante un nódulo tiroideo es controvertida, con autores que proponen una actitud agresiva (cirugía) y muchos otros especialistas que adoptan una actitud más conservadora.

Probablemente, el planteamiento más correcto se encuentre en un término medio, con un estudio selectivo para cada caso, usando de manera adecuada las técnicas diagnósticas disponibles, cada vez más fiables (aunque nunca al 100%), identificando a aquellos pacientes con mayor probabilidad de sufrir un proceso maligno, y evitando tiroidectomías (quitar la glándula) innecesarias en pacientes con lesiones benignas, que son la mayoría.

Inicialmente se debe realizar una adecuada historia clínica que incluya aquellos factores que aumentan el riesgo de padecer un cáncer de tiroides, como son: historia familiar de enfermedades endocrinas como el feocromocitoma, el cáncer medular de tiroides, la enfermedad neoplásica endócrina múltiple (síndrome MEN), y otras. Hay que decir, que todos ellos son muy infrecuentes, y que si se han dado en su familia probablemente usted tenga conocimiento de ello.
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Un factor de riesgo muy importante es haber recibido radiación en la cabeza o en el cuello durante la infancia o la adolescencia.

Lo siguiente es valorar los síntomas que ha dado este nódulo: si es de rápido crecimiento, doloroso, duro, se fija a estructuras adyacentes del cuello, o existen adenopatías, orienta más a maligno que si no es así. Un nódulo duro y fijo sugiere malignidad, aunque algunos tipos de cáncer de tiroides se pueden presentar como lesiones quísticas y blandas. Por tanto, el valor de la consistencia del nódulo es sólo relativo. Sin embargo, la presencia de adenopatías es altamente indicativa de malignidad.

Habitualmente, la mayoría de ellos no dan síntomas y se diagnostican de manera casual al explorar el cuello por otra causa.

Aunque el que sean múltiples orienta más a benigno (como es su caso), puede ser que uno de ellos sea “dominante” y este tiene un riesgo aumentado de ser maligno.

Otra característica a valorar es el ritmo de crecimiento. El crecimiento rápido de un nódulo preexistente debe hacer sospechar malignidad, pero una vez más, aunque raro, un nódulo maligno puede presentar un crecimiento lento y durante años antes de ser diagnosticado.

También es importante si hay clínica de hiper o hipotiroidismo, ya que en estas dos situaciones es frecuente la benignidad. La clínica de ambas enfermedades es muy extensa para indicársela aquí, pero puede consultarlas en nuestro índice de enfermedades.

Una vez realizada la historia, lo siguiente es realizar las pruebas complementarias.

Como ya le hemos indicado, los procesos tiroideos malignos suelen cursar con pruebas tiroideas normales.

En caso de analítica sugestiva de hipertiroidismo debemos pensar en un nódulo autónomo, generalmente benigno.

Una de las pruebas más importantes es la ecografía, que orienta mucho a favor de sí es maligno o benigno. La presencia de múltiples nódulos hace menos probable el hallazgo de malignidad, pero no es un criterio fiable al 100 %. También permite descartar otros motivos de tumoración en el cuello, establecer si el nódulo es sólido o quístico (también sugestivo de benignidad), único o múltiple, si hay calcificaciones, y otros muchos datos que nos orientarán sobre la benignidad o no del proceso.
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El problema, es que a pesar de ello, no nos puede asegurar al 100 % el diagnóstico, por lo que hay que asociarlo a los resultados de las demás pruebas.

Una técnica más perfeccionada es la ecografía doppler, ya que además de la imagen permite evaluar el estado vascular de la lesión, aportando más datos sobre su posible origen. En los adenomas tiroideos, la cápsula que tienen impide el paso de vasos sanguíneos al interior del nódulo. Los vasos sanguíneos se quedan por tanto alrededor del mismo, formando una red sanguínea perinodular, dando el llamado "signo del halo".

La presencia de esta circulación es un dato que nos permite sugerir que se trata de un adenoma, es decir nódulos benignos. La ausencia de vascularización interna además hace suponer que la velocidad de crecimiento de este nódulo es escasa y en controles evolutivos es frecuente encontrar áreas de degeneración quística (la degeneración quística, es la formación de quistes al degenerar el tejido circundante).

Una prueba que también se suele usar (aunque hay autores que ya no la utilizan), es la gammagrafía tiroidea, en la que se inyectan por vía intravenosa unos radioisótopos que son captados por las células de la glándula tiroidea, en mayor o menor medida dependiendo del grado de actividad que presente esta glándula, y permite su visualización y valoración de su actividad.

Tradicionalmente se ha usado para clasificar los nódulos en no funcionantes (fríos), normofuncionantes (templados) e hiperfuncionantes (calientes), como resultado de su capacidad para captar los isótopos radiactivos.

El hallazgo de un nódulo caliente se suele interpretar como signo de benignidad, aunque tampoco es definitivo, ya que un 15 % de ellos pueden llegar a ser malignos. Asimismo, aunque sea frío, no es criterio de malignidad al 100 %.

En definitiva, aunque la gammagrafía nos permite estudiar la funcionalidad del nódulo y su autonomía respecto al resto de tejido tiroideo, es pobre para distinguir definitivamente entre nódulos benignos y malignos, y por ello, algunos especialistas han dejado de realizar esta prueba.

De los procedimientos diagnósticos la punción-aspiración con aguja fina (PAAF) es el que ofrece el mejor rendimiento. Es una prueba que se realiza en la consulta con anestesia local, mediante una aguja conectada a una jeringa. Es muy segura y sus resultados son muy fiables. Hoy en día se considera el método de elección para el diagnóstico de los nódulos tiroideos, y el estudio del material obtenido marca, en general, la actitud a seguir.

La PAAF tiene escasas complicaciones, y puede repetirse en caso de ser necesario.

Los resultados de la PAAF pueden ser: negativos, positivos, indeterminados o inadecuados. Una citología benigna (negativa) corresponde habitualmente a un adenoma. Los frotis inadecuados se producen con mayor frecuencia en los quistes (quistes simples o los adenomas degenerados, como sería su caso). Es una prueba fiable (aunque no existe ninguna al 100 %), como se ha demostrado en múltiples estudios.

Los resultados "sospechosos" en la PAAF suponen un dilema, siendo preferible un exceso de precaución que aumente la sensibilidad del método, aunque también lo hagan los falsos positivos.

La introducción de la PAAF ha conducido a una mejor selección de los casos, con una reducción de los pacientes que se someten a cirugía tiroidea innecesariamente. Hay autores que sugieren que no se debería obviar la técnica en ningún paciente con nódulos tiroideos.

La PAAF es también útil como herramienta terapéutica en los quistes tiroideos al aspirar su contenido, esto es importante si se tiene en cuenta que los nódulos quísticos puros o mixtos representan el 10-25% de todos los nódulos tiroideos.

Con la PAAF como procedimiento diagnóstico de primera línea, el 50% de los nódulos que se decide extirpar son verdaderos canceres, y se reduce el número de pacientes que se someten a cirugía.

Si la citología resulta benigna, se puede aconsejar observación, con seguimiento y ecografías periódicas.

Si los resultados del estudio citológico fueran malignos, la indicación quirúrgica es la norma, y en los dudosos hay diferentes actuaciones según especialistas: intervención y extirpación, control periódico, gammagrafía y si es frío intervenirlo.

¿Cuál es la posible evolución si los nódulos son benignos?. Hay pocos estudios que hayan valorado esta posibilidad, pero en lo realizados se ha visto que la mayoría de los nódulos benignos disminuían con el tiempo y hasta un 30 % desaparecían. Sin embargo, de los nódulos que continuaban creciendo se comprobó que un porcentaje importante (hasta un 5-10 %) se malignizaban.

Si se decide que es benigno y no se opera, se puede proponer observación periódica o tratamiento médico con hormona tiroidea, siendo controvertida su efectividad, ya que a pesar de que parece mejorar los resultados a corto plazo, no hay datos de eficacia a largo plazo, y hay alta posibilidad de efectos secundarios (disminución de la densidad mineral ósea en mujeres, arritmias cardiacas, afectación de la función miocárdica).

Las bases para sentar la indicación quirúrgica son los factores de riesgo clínico para malignidad mencionados, y la PAAF.

Aunque se decida operar, durante la intervención se realiza un examen histológico perioperatorio, que si demuestra benignidad, permite hacer una resección parcial del tiroides, dejando glándula funcionaste, excepto en casos bilaterales (como parece su caso).

Como ve, su caso impresiona de adenomas benignos, pero no podemos aconsejarle una opción terapéutica u otra, ya que la valoración definitiva corresponde al Endocrinólogo que lleve su caso. Pude discutir los aspectos comentados con él, con vistas a tomar una decisión conjunta sobre que hacer y aspectos en pro y contra de las distintas opciones.

¿Qué médico me puede tratar?

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