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Pregunta

¿Qué es la osteoporosis?

Respuesta

La osteoporosis es una enfermedad común en la que la detección temprana y el tratamiento precoz es el elemento principal para intentar prevenir sus complicaciones.

Los resultados de la prueba de la densitometría ósea se correlacionan bien con el riesgo de fractura. La prueba se realiza fácilmente en un tiempo corto y sin ningún malestar.

Hasta 30% de mujeres postmenopaúsicas de los países occidentales tiene pérdida de densidad ósea por osteoporosis. Un 54% adicional tiene densidad suboptima del hueso. Por lo menos un 90% de las fracturas de la cadera y de las vértebras en mujeres mayores se puede atribuir a la densidad baja del hueso.
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¿Como ocurre la osteoporosis?

El hueso se está remodelando constantemente, reabsorción del hueso viejo seguido por el depósito del hueso nuevo. Este recambio es importante para mantener los huesos sanos y en la reparación de cualquier daño de menor importancia que pueda ocurrir en los huesos. Las células que ponen el hueso nuevo se llaman los osteoblastos, y las células responsables de la resorción del hueso viejo se llaman los osteoclastos.

La Osteoporosis ocurre como resultado de una discordancia entre la actividad de los osteoclastos y la actividad de los osteoblastos. Esta discordancia se puede producir por cambios hormonales. Es también comúnmente un resultado del envejecimiento.
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En la osteoporosis, los osteoclastos superan a los osteoblastos de modo que se reabsorve más hueso que el que se coloca. El resultado es el adelgazamiento del hueso y un mayor riesgo de la fractura. Un hueso que adelgaza da lugar a una densidad del hueso o a una masa ósea más baja.

La densidad mineral del hueso (BMD) es un cálculo de la masa verdadera existente del hueso. El análisis de BMD se recomienda para las mujeres menores de 65 a. con factores de riesgo y para todas las mujeres mayores de 65. Midiendo la BMD es posible predecir el riesgo de la fractura. La radiografía dual absorptometry (DXA) es rápida, sin dolor y el método preferido de medida de la densidad ósea.

Hay un índice normal de pérdida de masa ósea con la edad. En las mujeres, esta pérdida es más grande en los primeros 3 a 6 años después de la menopausia. La densidad mineral del hueso o densitometría ósea es un cálculo de la masa ósea verdadera, y se correlaciona con la capacidad de soportar peso y riesgo de fracturarse.

La Organización Mundial de la Salud ha utilizado la densidad mineral del hueso para definir categorías de diagnóstico en la osteoporosis:

a) Normal: Un valor estadístico para BMD dentro de 1 desviación estándar de un adulto joven. Masa baja del hueso: Un valor estadístico para BMD de más de 1 desviación estándar, pero menos de 2,5 desviaciones estándar, de un adulto joven.

Esta gente tiene un riesgo creciente de la fractura pero no se define todavía como osteoporosis.

b) Osteoporosis: Un valor estadístico para BMD mayor de 2,5 desviaciones estándar inferiores a la de un adulto joven. Con estos criterios, se estima que un 30% de las mujeres caucásicas postmenopaúsicas tienen osteoporosis y que casi 60% tienen una masa ósea baja.

¿Cómo se realiza la densitometría ósea?

La radiografía dual absorptometry (DXA) es la técnica preferida. Es relativamente fácil de realizar y la cantidad de exposición a la radiación es baja. Un explorador de DXA es una máquina grande que tiene dos aparatos radiográfícos, cada uno con diversos niveles de energía. Uno es de alta energía y el otro es de baja energía. La cantidad de radiación que pase a través del hueso variará dependiendo del espesor del hueso. De acuerdo con la diferencia entre los dos receptores, la densidad del hueso puede ser medida. La exploración se centra en dos áreas principales: la cadera y la columna vertebral. La exploración dura de 10 a 20 minutos.

¿Hay otros métodos para medir la densitometría ósea?

El tomografo computerizado cuantitativo (QCT) se puede utilizar también. Sin embargo, la cantidad de de radiación es más alta y el coste es mayor. El ultrasonido es una herramienta de diagnóstico relativamente nueva para medir BMD. No hay fuente de radiación con este procedimiento. La dispersión y la absorción de las ondas permiten una valoración de la densidad del hueso. Los resultados no son tan exactos como con los otros métodos mencionados. Esta técnica es relativamente nueva y hay una investigación importante en curso, ya que sería una prueba realizable en una consulta ambulatoria.

Tratamientos

Dado que ninguna forma de tratamiento disponible ha demostrado revertir la pérdida ósea de un modo clínicamente útil en la osteoporosis avanzada, la prevención se convierte en la forma de manejo más efectiva.
  • MEDIDAS GENERALES EJERCICIO FISICO Practicado moderadamente y de forma continuada, aumenta el pico de masa ósea (adolescentes) y evita la pérdida (incluso con incrementos modestos) asociada a la menopausia y envejecimiento. Hay que recomendar caminar 30-60 minutos tres veces cada semana.
  • CALCIO Y NUTRICION ADECUADA. Una insuficiente ingesta de calcio impide alcanzar el pico de masa ósea y aumenta la pérdida asociada al envejecimiento. En la mujer postmenopáusica, gestante o niños en crecimiento hay que asegurar una ingesta de 1500 mg./día para prevenir un balance negativo de calcio. Estudios prospectivos han demostrado que los suplementos de calcio son poco efectivos en la prevención de la pérdida ósea en los 5 primeros años tras la menopausia, cuando el déficit estrogénico tiene un papel predominante. Sin embargo, son beneficiosos en menopáusicas mayores con baja ingesta de calcio (< 400 mg./día). La principal fuente de calcio son los productos lácteos. En nuestro medio, hay varios preparados comerciales que permiten suplementar dietas pobres en calcio, de modo asequible y eficaz.
  • EVITAR HABITOS NOCIVOS Tabaco, abuso de alcohol y café, vida sedentaria.
  • MEDIDAS FARMACOLOGICAS
a) Tratamiento hormonal sustitutivo (THS).

El tratamiento estrogénico inhibe la reabsorción al actuar sobre receptores específicos en las células óseas o disminuyendo la producción de citokinas (IL-6) que estimulan la actividad osteoclástica. Previene la pérdida ósea acelerada postmenopáusica y reduce el riesgo, hasta un 50%, de fracturas vertebrales. En mujeres con OP establecida, el THS es también efectivo, incrementando la masa ósea vertebral un 5% y reduciendo la incidencia de fractura de cadera a la mitad.

El máximo beneficio preventivo sobre las facturas parece obtenerse cuando el THS se inicia precozmente en la menopausia y se mantiene de modo prolongado (mínimo 7 años). Hay autores que apoyan el uso del THS a partir de los 65 años, como medio más eficaz de prevenir las fracturas de cadera. Las contraindicaciones del THS son: cáncer de mama o endometrio y enfermedad activa tromboembólica o hepática. En aquellas mujeres con riesgo elevado de cáncer de mama, se debe desaconsejar el THS.

Se usa un estrógeno asociado a un gestágeno (de modo cíclico o continuado) para disminuir el riesgo de cáncer de endometrio. Mientras está claro que el THS durante 1-2 años es efectivo y mejora la calidad de vida en las pacientes con síntomas climatéricos (sin al parecer aumentar el riesgo de cáncer de mama), no está tan claro el beneficio del tratamiento prolongado para evitar la enfermedad coronaria o las fracturas de cadera.

Los estrógenos han demostrado ejercer un efecto beneficioso sobre el sistema cardiovascular, mejorando el perfil lipoproteico y/o por efecto directo sobre los vasos (vasodilatador). No obstante, los trabajos que han demostrado disminución de hasta un 50% del riesgo de enfermedad coronaria no son randomizados y, por tanto, sujetos a posibles sesgos en la selección de pacientes.

Por otra parte, para reducir el riesgo de fractura de cadera es preciso un tratamiento indefinido. Si se analizan los riesgos, se ha demostrado recientemente que el THS durante más de 5 años aumenta de modo discreto pero significativo la incidencia (y la mortalidad) del cáncer de mama, siendo preciso un control ginecológico y mamográfico previo y anual. De lo anteriormente expuesto, se deduce que el THS se debería recomendar en aquel grupo de mujeres en el que los beneficios parecen superar los riesgos: enfermedad coronaria, riesgo elevado de enfermedad coronaria, alto riesgo de fracturas osteoporóticas.

En la menopausia precoz (natural o quirúrgica) se debe aconsejar el THS al menos hasta llegar a la edad de 48 años. En el resto, el THS debe considerarse de modo opcional. Calcitoninas Inhiben la reabsorción ósea por efecto directo sobre receptores específicos en los osteoclastos. Por vía subcutánea o intranasal pueden mantener o incrementar la masa ósea, pero este efecto parece reducirse a partir de los 18 meses de tratamiento.

Tienen, además, efecto analgésico, mediado por endorfinas. No existen datos sobre el efecto de las calcitoninas a largo plazo. Los efectos secundarios son escasos y menores aún por vía intranasal. Tienen el inconveniente del alto costo. Están en marcha estudios prospectivos, randomizados y controlados con placebo para determinar el efecto de diferentes dosis de calcitonina nasal en la prevención de la pérdida ósea y la incidencia de fracturas. De momento, las calcitoninas se deben de considerar de segunda elección en la prevención y tratamiento de la OP postmenopáusica, en aquellas mujeres en las que el THS está contraindicado o no es aceptado.

b) Bifosfonatos

Actúan inhibiendo la reabsorción ósea al unirse al cristal de hidroxiapatita. El etidronato, administrado de modo interminente (para evitar trastornos en la mineralización ósea) ha demostrado incrementar un 5% la densidad ósea vertebral y reducir en un 50% las fracturas vertebrales a los dos años. A dosis alta, disminuye la mineralización ósea (osteomalacia).

El alendronato, cien a quinientas veces más potente que el etidronato, ha demostrado, en un estudio amplio a tres años, aumentar la densidad mineral ósea en todas las localizaciones y reducir significativamente la aparición de fracturas. Con las dosis diarias recomendadas no parece alterar la mineralización ósea, aunque está por determinar la seguridad a largo plazo.

Los bifosfonatos pueden, por tanto, ser una alternativa eficaz al THS en el tratamiento de la OP. Vitamina D En pacientes ancianos con niveles bajos de vitamina D, la administración de 800 UI de Vit. D con calcio (1,2 gr.) ha demostrado disminuir un 43% la incidencia de fracturas de cadera. Por tanto, ante la sospecha de déficit (baja exposición solar y/o baja ingesta) se debe suplementar la dieta con 400 UI de Vit. D. A esta dosis no se necesitan controles. La 1,25(OH)2 Vit. D, forma activa de la Vit. D, tiene un estrecho margen de seguridad, pudiendo producir hipercalcemia e hipercalciuria, precisando controles para evitar tales efectos.

c) Fluoruro sódico

Estimula la formación ósea, produciendo aumentos notables en la DMO. A dosis altas, no obstante, aumenta el número de fracturas al aumentar la fragilidad del hueso (no siempre un aumento de DMO se acompaña de mayor resistencia ósea). Preparados de liberación retardada parecen disminuir los efectos secundarios y reducir significativamente las fracturas vertebrales.

De momento, el tratamiento con fluoruro debe quedar restringido a protocolos de investigación.

d) Hormona paratiroidea

A bajas dosis y de modo intermitente puede estimular la formación de hueso trabecular, pero con pequeñas pérdidas de hueso cortical.

e) Otros fármacos

El tamoxifén, un antiestrógeno utilizado en el cáncer de mama, tiene un efecto similar a los estrógenos a nivel del hueso y el endometrio, previniendo la pérdida ósea, pero estimulando la proliferación endometrial. Está en estudio el raloxifén, que parece tener efecto antagonista de los estrógenos en mama y endometrio, pero efecto estrogénico a nivel óseo. La tibolona, derivada del noretinodrel, introducida recientemente para el tratamiento de los síntomas climatéricos, parece tener efectos positivos en el mantenimiento de la masa ósea.

Podríamos decir como conclusión, que hoy disponemos de diversos tratamientos efectivos para evitar la reabsorción ósea y, por tanto, para prevenir la pérdida de masa ósea en la menopausia (THS, bifosfonatos, calcitoninas), pero es preciso seleccionar el grupo de mujeres que más se van a beneficiar y, por tanto, en las que la relación riesgo/beneficio es más adecuada.

Es preciso explicar a cada mujer, según su perfil global de riesgo (cardiovascular, osteoporosis, cáncer de mama), cuáles son las ventajas y efectos adversos que hay que esperar de determinado esquema terapéutico, qué duración y qué controles es necesario efectuar para conseguir el objetivo con los mínimos problemas. En aquellas mujeres no preparadas para un tratamiento a largo plazo, un planteamiento conservador con ejercicio continuado y aporte adecuado de calcio, evitando factores nocivos, sería lo más adecuado.

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