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Padezco pubalgia en la cara interna del muslo. Me gustaría obtener más información

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Pregunta

Tengo 27 años y padezco pubalgia en la cara interna del muslo. Hace poco comencé a tratarme y ya terminé con las 5 sesiones kinesiológicas.

Actualmente casi no siento dolor pero ocasionalmente aparece por muy corto tiempo. ¿Qué debo hacer para lograr una recuperación completa?

Respuesta

ARTROPATÍA MECÁNICA DEL PUBIS.

El síndrome doloroso de la región del pubis como entidad clínica con características propias, fue definido por Beer en 1924 en relación a complicaciones de la cirugía suprapúbica. Nueve años después Spinelli refiere a este sufrimiento pero relacionándolo específicamente con el deporte en un trabajo que llamó "Pubalgia de los esgrimistas". Desde entonces múltiples investigadores se han ocupado del tema. Quien hoy analice lo publicado en estos 65 años notará que, sin importar en que año fue realizado el trabajo, hay algunos aspectos del tema que están claros y otros no tanto.
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Fundamentalmente no hay acuerdo en cuanto a la esencia de la patología. Algunos autores lo ubican dentro de las patologías del tendón y su inserción:
  • Síndrome de Rectos-Adductores (Banden)
  • Entesistis de los Adductores (La Cava)
  • Enfermedad de los Adductores (Andrivet)
Otros lo identifican como una patología osteo-articular:
  • Síndrome pélvico-artrósico anterior de los futbolistas (Graziaden)
  • Osteopatía de la sínfisis pubiana de los futbolistas (Morsani)
  • Osteoperiostitis pubiana del deportista (Mineo)
  • Osteopatía Dinámica del Pubis (Cabot, Durey)
  • Osteoartropatía Dinámica del pubis (Rocosa)
Por último otros autores no se definen y lo titulan con relación a su expresión clínica:
  • Cruralgia inguinal traumática (Perazzini)
  • Inguino-cruralgia traumática de los futbolistas (Carnevale)
  • Pubalgia del futbolista (Czipott)
  • Síndrome pubiano de los futbolistas (Rispoli)
  • Ingle dolorosa del futbolista (Naves)

ANATOMÍA

La sínfisis (del griego "crecer juntos") es una anfiartrosis de estructura simétrica constituida por ambos pubis con sus ramas isquión e ileo-pubianas separados por un grueso fibrocartílago y solidarizados por ligamentos dispuestos según dos sistemas:

a) Circunferencial o periférico

Constituido por 4 ligamentos, superior, inferior, anterior y posterior. El ligamento inferior, Arcuato, extendido como un arco entre ambos pubis, es el más poderoso. El ligamento anterior reforzado por fibras tendinosas del Piramidal, Rectos y Oblicuos que se entrecruzan por delante con las del lado opuesto, es considerado de importancia por muchos autores (Durey, Rocosa, etc.)

b) Ligamento interóseo

Estos sistemas determinan la estabilización primaria o pasiva de la articulación. La estabilización secundaria o activa está a cargo de un sistema muscular complejo, de acciones antagónicas y simétricas, que se insertan sobre el pubis y sus ramas:
  • Sobre la rama horizontal, íleo pubiana y en sector superior del pubis se insertan músculos abdominales: Rectos, Oblicuos y Piramidal.
  • Sobre la rama descendente, isquiopubiana y en sector inferior del pubis se insertan músculos del muslo: Abductores medio, menor y mayor-pectíneo y recto interno.
Se establecen sobre la sínfisis 2 sistemas de equilibrio biomecánico mantenidos por grupos musculares antagónicos que actúan en diferentes sentidos:
  • En sentido vertical entre los insertos en la parte superior del pubis y rama horizontal vs. los que insertan en porción inferior y rama descendente.
  • Entre los músculos insertos en el pubis de un lado vs. los insertos en el otro pubis.
La normalidad biomecánica de la sínfisis dependerá en que ambos sistemas mantengan el equilibrio entre sus fuerzas antagónicas.

En relación a la inervación, se conforma en la región un verdadero "carrefour" en el que intervienen Abdomino-genital mayor y menor, Pudendos, Genito-crurales, Obturador y aún primeras raíces lumbares. Esto posibilita que algunas veces se expresen en la zona patologías de sufrimientos a distancia, determinando cuadros clínicos complejos de difícil diferenciación.

Por último se debe mencionar el conducto inguinal, origen de patologías de relativa frecuencia.

BIOMECANICA

Desde el punto de vista biomecánico la Pelvis se comporta como un sistema anular parcialmente cerrado en el que las fuerzas gravitarias trasmitidas desde la columna vertebral a través de las sacro-ilíacas se distribuyen, una parte hacia los MMII a través de la cadera, y otra parte se trasmite hacia delante por la línea ignominada y ramas horizontales neutralizándose en el ámbito de la sínfisis con las del lado opuesto.
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Si hay normalidad en la dirección (ambas fuerzas deberán llegar perpendicularmente a la sínfisis) y equilibrio en la cantidad de fuerzas que se trasmiten de un lado y otro, esta se neutralizarán completamente en el sentido de la compresión. Radiológicamente se expresa esta situación con una interlinea normal y un pubis que de uno y otro lado tiene una estructura subcondral homogénea, sin sobrecargas.

ETIOPATOGENIA

Si por alguna razón estos vectores de fuerza no mantienen equilibrio en su cantidad o dirección (si se trasmiten, uni o bilateralmente, en forma oblicua a la sínfisis) perderán sus características compresivas. Aparecerán vectores de cizallamiento que deberán ser neutralizados a expensas de los estabilizadores pasivos, los sistemas ligamentarios, los que primero sufrirán y luego cederán, produciendo inestabilidad y posteriormente sufrimiento osteoarticular, dando entonces la expresión clínica y radiológica completa de la enfermedad.
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Como vemos entonces, estrechamente relacionado con la compleja anatomía y la también compleja biomecánica de la región, la consideración de la etiopatogenia de la enfermedad es uno de los aspectos más controvertidos del tema.

Nosotros nos inclinamos a considerarla como una osteoartropatía de la sínfisis pubiana, con compromiso de sus superficies articulares y sistemas ligamentarios. Con expresión clínica y radiología propia.

A ella puede llegarse a través de diferentes patologías cuyo denominador común consiste en la posibilidad que tienen de alterar el equilibrio biomecánico de la articulación. La sobrecarga y sufrimiento de grupos musculares, sobre todo abductores, no creemos que constituya una entidad patológica diferente a cualquier tendinitis o entesitis. En cambio la repercusión que esta sobrecarga puede tener, a través de la ruptura del equilibrio entre grupos musculares antagónicos, (por ejemplo a predominio de abductores sobre abdominales) desencadena el sufrimiento de la articulación y sus estructuras dando una entidad patológica de características propias.

Otras veces lo que se altera es la dirección de los vectores (desnivel pélvico, anteversión pelviana, etc.) y por este camino se llega al desequilibrio biomecánico y a la enfermedad.

Y por último, lo más común, la suma de ambos factores (por ejemplo sobrecarga de abductores actuando sobre una pelvis desnivelada).

Intentando resumir el tema, dos tipos de factores incidirán en la etiopatogenia de la enfermedad:

A) Factores intrínsecos

  1. Factores que alteran los ejes pelvianos

    a) En el plano frontal
    • Asimetrías de MMII

    b) En el plano sagital
    • Anteversión pelviana
    • Hiperlordosis
    • Brevedad de isquio-tibiales
    • Caderas flexas
    • Displasias

    c) En el plano axial
    • Coxopatías

  2. Movilidad articular anormal

    a) Síndromes de laxitud ligamentaria

    b) Artropatías sinfisarias
    • Congénitas
    • Fallas de formación y fusión
    • Disostosis cleido craneal
    • Infecciosas
    • Tuberculosis
    • Inespecíficas (sobre todo post cirugía urinaria o pélvica)
    • Traumáticas
    • Diastasis
    • Fracturas
    • Metabólicas
    • Ocronosis
    • Osteodistrofia renal
B) Factores extrínsecos

  1. Deporte - Fútbol
    • Esgrima, Rugby, Equitación, Esquí
    • Patín, Handball

  2. Modo de practicarlo
    • Profesionales
    • Errores en entrenamiento y competencias frecuentes.
    • Reiteración exagerada de determinados gestos deportivos.

  3. Ecológicos
    • Terrenos blandos
    • dificultad en estabilidad
    • balones pesados
    • Materiales inadecuados
    • Equipos inadecuados
Pueden existir dos situaciones extremas poco frecuentes:
  • En un deportista "normal", sin presencia de factores intrínsecos, por la sola presencia de factores extrínsecos (por ejemplo futbolista profesional de intensa actividad con entrenamiento que reitera exageradamente gestos de exigencia de adductores, etc) desarrolle la enfermedad.
  • En un deportista que presente factores intrínsecos de tal importancia que por si mismos puedan desarrollar la enfermedad, aún en ausencia de factores extrínsecos.
Estas dos situaciones son extremadamente raras.

Lo habitual es la coexistencia de factores intrínsecos y extrínsecos. Los primeros actuando como elementos predisponentes y los segundos actuando como elementos desencadenantes.

Ya que los elementos extrínsecos son prácticamente inherentes al tipo de deporte y a la categorización del deportista, (profesional, actividad de alta intensidad, etc.) y sobre los cuales es muy difícil actuar para combatir la enfermedad, parece lógico poner especial cuidado, en períodos precompetitivos, en la corrección de los factores intrínsecos.

Constituye esto una tarea preventiva de singular importancia a la luz de la baja frecuencia de la enfermedad en presencia solamente de factores extrínsecos.

ARTROPATÍA MECÁNICA DEL PUBIS - 2ª PARTE

CLÍNICA

a) Frecuencia

Patología estrechamente relacionada con el ejercicio (atletopatía) es frecuente en la consulta de Traumatología Deportiva siendo excepcional en la consulta Traumatológica general con relación a otras patologías del deporte, su frecuencia es variable en las diferentes estadísticas respecto, por ejemplo, a otras tendinitis varía entre un 0.25 (Dnivon) a 30 % (Boeda).

Por lejos es el fútbol el deporte en que se presenta con más frecuencia.

Con relación al sexo se presenta entre el 90 y el 98% de las veces en hombres. Seguramente en esto inciden factores intrínsecos (mejor adaptabilidad pelviana en mujeres, con sínfisis de mayor movilidad) pero fundamentalmente incide la mayor participación de varones en este deporte.

Se presenta en forma unilateral entre el 70 y 85% de las veces.

b) Interrogatorio

Prácticamente es una patología monosintomática. Todo el interrogatorio queda reducido al dolor, que en general es de aparición insidiosa, de intensidad variable y cuya localización puede variar constituyendo formas clínicas diferentes, por lo menos en etapas iniciales.

En la forma alta o abdominal, el dolor se localiza a nivel suprasinfisario y se expresa fundamentalmente a los esfuerzos abdominales. La irradiación del dolor, que no es frecuente en esta forma, es ascendente.

En el síndrome bajo el dolor se localiza en borde inferior de la sínfisis y lámina cuadrilátera y/o rama isquio-pubiana. Esto se hace claro fundamentalmente a la palpación. Lo característico de esta forma al interrogatorio es su aparición o intensificación a los esfuerzos de aducción y su irradiación descendente.

En etapas más avanzadas suele ser difícil distinguir la forma clínica inicial, haciéndose el dolor más difuso y la irradiación en "estrella".

En cuanto a la evolución, habitualmente se inicia como una molestia que desaparece con el calentamiento.

En etapas posteriores ya no cede totalmente y aparece durante el ejercicio a los esfuerzos arrítmicos con presencia, sobre todo, de aducción y flexión de cadera. En esta etapa comienza a interferir en la práctica deportiva para, posteriormente, impedir francamente algunos gestos (tiro, cambios de velocidad y dirección) y finalmente obligar al reposo deportivo.

Con poca frecuencia, en etapas posteriores, el dolor aparece en movimientos cotidianos, cruzar las piernas, subir escaleras, actividad sexual, etc.

De acuerdo a nuestra experiencia esta evolución en forma continua, y según secuencias parecidas a las descriptas es la forma habitual de evolución. Sin embargo algunas veces lo hace por empujes, con remisiones más o menos prolongadas y con intensidad variable y caprichosa, siendo difícil identificar muchas veces las causas de la recidiva.

El interrogatorio de los antecedentes tiene un objetivo fundamental: la investigación de la presencia de los factores extrínsecos. Interesa consignar tipo de deporte; categoría; frecuencia, calidad e intensidad de entrenamiento y competencia; período del ciclo de actividad; expectativas, etc. Interesan también factores ecológicos, (suelo, ambiente y clima) y elementos materiales de uso habitual (calzado, balones, complementos, etc.).

Aspectos sico-sociales suelen tener importancia en la forma de evolución de la enfermedad. Nos parece de sumo interés el conocimiento del nivel intelectual del deportista, la catalogación, aunque sea somera, del tipo de personalidad y sus características emocionales y fundamentalmente los aspectos socioeconómicos y/o contractuales en que se encuentra.

c) Examen

Localiza el sufrimiento y con ello da elementos fundamentales para el diagnóstico positivo y de forma clínica. Pero también adquiere importancia fundamental en la búsqueda de los factores etiológicos intrínsecos.

El examen en consultorio, en reposo, deberá complementarse siempre con los datos que surjan del examen en etapas de post esfuerzo inmediato.

En la inspección interesa fundamentalmente:
  • Biotipo diversos autores insisten que el sufrimiento es más frecuente en deportistas brevilíneos, con miembros cortos y musculosos.
  • Alteración de los ejes pelvianos: Asimetrías de miembros inferiores.
  • Anteversión pelviana.
  • Hiperlordosis.
  • Acortamiento de isquio-tibiales.
  • Cifosis dorsal.
La palpación de la región pelvi-sinfisaria deberá realizarse con el paciente en decúbito dorsal, rodillas y caderas flexas con lo que se obtiene un cómodo acceso. Deberá palparse la sínfisis pubiana, sus bordes y lámina cuadrilátera y las ramas ileo e isquio-pubianas. En esa posición se exponen también tendones y zonas de inserción.

La palpación de la región inguino crural deberá realizarse con el paciente de pie y poniéndose énfasis en el estudio de los orificios herniarios. El signo de Malgaigne (protuberancia en uso al contraer los rectos y oblicuos del abdomen) que refiere a una desproporción entre estos grupos musculares, es frecuente en las formas clínicas altas.

La movilización pasiva buscará acortamientos musculares y fundamentalmente la limitación de la abducción.

En la movilización activa importa el Test de los aductores positivo (dolor a la contracción contrariada en extensión y flexión de cadera). En las formas altas suele haber molestias a los esfuerzos de los músculos abdominales y deberá explorarse la respuesta a los esfuerzos a glotis cerrada.

Por último es importante el estudio de la movilización de caderas y de la anteversión del cuello femoral en la búsqueda de elementos predisponentes.

d) Formas clínicas

Los diferentes autores distinguen dos formas clínicas claramente definidas: forma baja o síndrome o enfermedad de los aductores y la forma alta o síndrome abdominal o abdomino genital.
  • La sintomatología del síndrome bajo se localiza e irradia en el área del pubis y adductores.
  • La sintomatología del síndrome alto lo hace en la región abdomino-inguino-escrotal.
Con cierta frecuencia dichos síndromes no aparecen tan definidos, presentando elementos simultáneos en ambas localizaciones.

LocalizaciónIrradiaciónExamen
Sind. Bajo PubisDescendenteAcortamiento add. Rama isq-pubiana Genitales Test del pellizco, Dolor a la contracción add.
Sind. Alto Supra PubisAscendenteEsfuerzos a glotis cerrada, Abdomino-inguinal Esfuerzos abdominales, Test de Malgaigne
RADIOLOGÍA

Un buen estudio constará de:
  • Enfoque de sínfisis pubiana (ampliado o no) - Mostrará los cambios radiológicos que detallaremos en las distintas fases.
  • Enfoque de pelvis, frente, de pie - Buscará trastornos de simetría pelviana, de las caderas o de la articulación lumbo-sacra.
  • Enfoque de pelvis en monopodálica - Buscará detectar inestabilidad Pelviana.
Habitualmente se suelen distinguir radiológicamente varias fases:

a) Fase radiológicamente negativa o funcional.
  • Es lo habitual en las primeras etapas del sufrimiento.
b) Fase inflamatoria.
  • Se presentan elementos de desmineralización tales como geodas, amputación de ángulos del pubis (a veces por confluencia de geodas), rarefacción, bordes dentados, ensanchamiento de la sínfisis, inestabilidad sinfisaria a la radiografía en apoyo unipodálico. En el síndrome bajo todo suele predominar en ángulos, borde inferior y rama isquio-pubiana mientras que en el síndrome alto todo predomina en borde superior y ángulos del pubis.
c) Fase de reconstrucción.
  • Aparecen elementos productivos como aumento de las trabéculas óseas, esclerosis subcondral y/o esclerosis en zonas de inserciones musculares.
d) Fase cicatrizal.
  • Aparece una tendencia a la sinostosis articular con aparición de osteofitos y calcificaciones pararticulares.
Si bien estos cambios radiológicos son frecuentes, esperar la sucesión ordenada de las distintas fases puede ser, en cierta forma, esquemático. Lo habitual es que aparezcan algunas de estas modificaciones por etapa y se sucedan en períodos de duración variable. Incluso en algunas oportunidades pueden presentarse modificaciones de distintas fases en forma simultánea.

La inestabilidad sinfisaria es referida por algunos autores en etapas precoces, mientras que para la mayoría es de aparición en etapas tardías de la enfermedad.

Por último interesa destacar que con frecuencia no hay un paralelismo entre el sufrimiento clínico y los cambios radiológicos.

CENTELLOGRAFÍA

Se comienza a utilizar a partir de los Trabajos de Gaucher (1978). El valor del método consiste en que muestra captación (difosfonato de metileno marcado con Tecnesio 99) en zonas de sufrimiento en etapas que radiológicamente son mudas. Dicha captación aumenta con la evolución y desaparece en etapas de curación.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Si se tiene en cuenta la repercusión que diferentes patologías pueden presentar sobre la sínfisis pubiana (algunas por aspectos clínicos, otras por imágenes radiológicas) es posible plantear múltiples y complejos diagnósticos diferenciales:

  1. Patologías congénitas con alteraciones de la sínfisis
    • Disostosis cleido-craneal
    • "Exstrophy" de vejiga.

  2. Patologías infecciosas
    • Sinfisitis generalmente secundaria a cirugía suprapúbica
    • Sinfisitis tuberculosa
    • Abscesos.

  3. Patologías metabólicas
  4. Patología tumoral
    • Excepcional.

  5. Traumatismos
    • Diastasis
    • fracturas y sus secuelas.

  6. Patologías reumáticas
    • Poliartritis
    • Pelviespondilitis
    • Condrocalcinosis

    Pero en realidad todas estas patologías son claramente diferenciales, ya sea por su sintomatología o por el "ambiente" en que se desarrollan. Bastante más difícil es a veces la diferenciación de otras patologías o situaciones:

  7. Patologías neurológicas
    • Ciática de lumbar 4º
    • Neuralgia del obturador
    • Neuralgia femoro-cutáneo
    • Neuralgia en territorio de 1º lumbar

    Sobre todo difícil de diferenciar en personas jóvenes con "ambiente" deportivo. La referencia del tipo y la zona de sufrimiento pueden confundir. Ayuda la presencia de zonas con trastornos de tipo parestésicos o disestésicos, el sufrimiento y contracturas en región lumbar y la ausencia de elementos locales al examen.

  8. Patología herniaria.

  9. Imágenes radiológicas en adolescentes
    • Con presencia frecuente de núcleos de osificación secundarios y otras alteraciones de la estructura habitual.
Fecha de revisión: 28/03/2018

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