Preguntas médicas respondidas por nuestros especialistas médicos

Quiero información de cómo puedo controlar el día más idóneo para la fecundación

Pregunta

Me hice una ecografía transvaginal, mediante la cual se pudo establecer la existencia de un folículo en desarrollo de 1.6cm. La finalidad de este examen es establecer, en la medida de lo posible, el día de la ovulación o aproximarnos a él. ¿Es esto posible? De ser así, ¿Cuándo, según usted, el óvulo estaría listo para ser fecundado?

Entiendo que el tamaño necesario para que esto ocurra es de 2 a 2.2 cm, cuando alcanza este tamaño, ¿Cuánto tiempo demora en descender al útero?

Todas estas preguntas obedecen al intento de tener mayores probabilidades de concebir un hijo varón tratando de aproximarnos la más posible al día de la ovulación.

Respuesta

El tamaño del folículo previo a la ovulación es de unos 18-20 mm, pero esto no es fijo, se puede producir la ovulación con muy diferentes tamaños. El óvulo realiza el viaje hasta el útero en unas 48 horas.

La fecundación del óvulo por los espermatozoides suele ocurrir en el tercio externo de la trompa de Falopio, implantándose posteriormente en el útero. En este proceso se tarda una semana aproximadamente. Se estima que el esperma retenido tiene posibilidades de fertilizar por 24 a 48 horas (aunque en algunos casos excepcionales puede llegar hasta una semana) y el óvulo es fertilizable por 12 a 24 horas aproximadamente.

La ecografía ginecológica para documentar la ovulación es una adecuada técnica para monitorizar la ovulación pero tiene sus limitaciones. Es cierto que ninguna otra técnica no invasiva brinda una apreciación directa de los cambios morfológicos asociados con el desarrollo folicular y la puesta ovular. Además, los resultados de la ecografía son evaluables inmediatamente. Lamentablemente, el monitoreo ecográfico es uno de los métodos más costosos para detectar ovulación y sus resultados dependen de la experiencia del operador.
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La ecografía ha sido reconocida como la técnica más exacta para monitorizar el desarrollo folicular. El seguimiento se debe comenzar entre el día 6 y 9 del ciclo y continuarse hasta observar la ruptura folicular. Es conveniente también, la realización de una ecografía el día 2 del ciclo, (previo al inicio de la estimulación) para descartar la existencia de folículos residuales. Sin embargo, la ecografía no es un buen método para predecir exactamente en que momento sucederá la ruptura folicular, debido a que ésta puede ocurrir con diámetros muy variados. Por todo ello, para predecir correctamente el momento de la ovulación debe complementarse con otros métodos, de los que le envío información.

Lo primero a tener en cuenta, es que la única evidencia absoluta de que una ovulación ha ocurrido es la identificación de un óvulo o pre-embrión en una localización extraovárica, o la detección de un embarazo.

¿Que métodos, además de la ecografía, existen hoy día para monitorizar la ovulación?:

1. Temperatura corporal basal: Una evidencia indirecta de la ovulación puede obtenerse mediante la curva de temperatura corporal basal. En el curso de ciclos sexuales difásicos (el normal, con secreción de progesterona tras la ovulación), la temperatura corporal experimenta variaciones también cíclicas. La diferencia de la temperatura de base entre ambas fases del ciclo es importante pues se encuentra entre 0.2-0.8ºC. El paso de la primera fase, hipotérmica (estrogénica), a la segunda, hipertérmica (progestacional), tiene lugar en el período periovulatorio y señala con bastante certeza que se ha producido una ovulación. El momento en el cual se ha producido el ascenso permite deducir, contando los días anteriores, la duración de la fase folicular. Asimismo, la duración de la fase hipertérmica señala el lapso de actividad del cuerpo lúteo (11 a 16 días); luego la temperatura descenderá al tiempo que se instala el siguiente período menstrual; de no ser así, si la temperatura se mantiene alta, hay que pensar que se ha producido un embarazo. El ascenso término no coincide con la ovulación; como promedio la mayoría de los autores consideran que ha tenido lugar 48 horas antes. Este método no indica con absoluta certeza que se ha producido una puesta ovular, si hay ascenso térmico, desde el punto de vista hormonal es porque existe acción de progesterona. En algunas oportunidades puede haber secreción de progesterona por la luteinización del folículo sin ovulación, aunque es poco frecuente.

La paciente debe ser instruida acerca de cómo realizar la CTB. La toma de temperatura debe ser oral, rectal o vaginal, y debe realizarse por la mañana, antes de levantarse; con un termómetro graduado en décimas de grado, cuya columna mercurial haya sido descendida la noche anterior. Independientemente del lugar elegido para realizar la toma, siempre debe utilizarse el mismo y el termómetro debe permanecer "in situ" durante 5 minutos. La temperatura tomada se registrará en una planilla especialmente confeccionada para este fin.

El uso de la curva de temperatura ha sido criticado debido a que se observaron curvas monofásicas en un 12 a 20% de ciclos que luego se confirmaron como ovulatorios, siendo muchos los autores que coinciden en que no sería un método certero como predictor de ovulación. Si puede ser útil para indicar los posibles periodos fértiles, al aproximarnos al tiempo ovulatorio, y por lo tanto aconsejar el mejor momento para las relaciones sexuales en una pareja que desea un embarazo; dicho período se extenderá desde 3-4 días previos hasta dos días después de la esperada ovulación.

2. Control del moco cervical: La cantidad de moco cervical y su composición, de la que dependen características físicas, están reguladas por los estrógenos y la progesterona, de manera que mediante su examen es posible deducir relevantes conclusiones sobre la actividad endocrina del ovario. La composición del moco cervical se modifica en el curso del ciclo sexual difásico y esto es particularmente evidente en los tres días que preceden a la ovulación. A pesar de ser un método no invasivo y de bajo costo, su uso es poco práctico pues requiere la concurrencia diaria de la paciente al consultorio; además numerosos estudios han demostrado su escasa fiabilidad como predictor de la ovulación. Abandonado en muchos centros, en algunos se sigue utilizando asociado a otros métodos.
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3. Determinaciones hormonales. En el transcurso de un ciclo menstrual en la mujer se producen determinados eventos hormonales, los cuales pueden ser determinados por la dosificación hormonal directa en sangre o en orina, así como la de sus metabolitos. La determinación de estos parámetros nos brinda una evidencia indirecta de que una ovulación ha ocurrido, así como en otros casos nos permite diagnosticar una anovulación o una disovulación. Sin embargo, ciertas perturbaciones clínicas, no sólo pueden ser el resultado de una secreción hormonal anormal, sino que también pueden estar vinculadas a anomalías cualitativas o cuantitativas de los receptores hormonales, o incluso a alteraciones de los mecanismos bioquímicos intracelulares responsables de la acción hormonal.

En la práctica, las exploraciones hormonales, están destinadas a evaluar:

1. Actividad gonadotropa.

2. Secreción estrogénica.

3. Secreción de progesterona.

4. Actividad gonadotropa.

La secreción de gonadotrofinas es pulsátil y varía en las diferentes fases del ciclo. En la práctica una o dos determinaciones aisladas de FSH o LH no permiten llegar a ninguna conclusión fiable acerca de una eventual anomalía en la secreción gonadotropa. Una evaluación concluyente la brinda el llamado perfil del ciclo, pero para ello es necesario realizar determinaciones sanguíneas en forma diaria de gonadotrofinas y hormonas ováricas, conjuntamente con el seguimiento folicular por ecografía. Esto resulta muy costoso, además de suponer tiempo y molestias para la paciente.

Lo habitual es realizar una determinación basal en sangre de FSH y LH, al inicio del ciclo (día 3), fase folicular. En la fase media del ciclo, el pico de LH puede ser detectado por determinaciones seriadas en sangre u orina, en el laboratorio, por radioinmunoensayo (RAI), o enzimoanálisis (ELISA), como también pueden realizarse determinaciones seriadas en orina, utilizando kits comerciales basados en la tecnología ELISA (Enzime-Linked Immunosorbent Assay) que permiten que sea la misma paciente quien realice las determinaciones en su casa. Las determinaciones deben comenzar algunos días antes de la esperada ovulación y deben continuar hasta determinar el pico de LH.

Se ha demostrado una muy buena correlación entre el test urinario de LH (ELISA) y el pico de LH sérico, particularmente en la orina nocturna, siendo capaz de predecir la ovulación en todas las pacientes. La realización del test 2 veces diarias aumenta la sensibilidad. El pico de LH sérico, a mediados del ciclo, es el predictor de ovulación más confiable y precede a la ovulación aproximadamente en 12-24 horas, produciéndose en general en la mañana entre las 5 y las 9 AM.

Sin embargo, las determinaciones de LH sérico requieren frecuentes visitas de las pacientes al laboratorio y técnicas costosas, que lo hacen impracticable para uso general.

Los kits para detección del pico de LH en orina son no invasivos, prácticos (lo realiza la paciente), rápidos, confiables y de costo accesible. Estas determinaciones son importantes para establecer si estamos ante un ciclo ovulatorio o no.

Secreción estrogénica: La dosificación de estradiol por RAI o ELISA es el método de preferencia para evaluar la secreción ovárica. Los valores obtenidos (preferentemente a las 8 horas) deben ser comparados con los valores medios normales de acuerdo a la fase del ciclo menstrual en que se haya realizado la toma. La determinación de estradiol urinario se correlaciona bien con los valores de estradiol plasmático y permite apreciar la dinámica y los niveles de la secreción estrogénica resultantes de la maduración folicular, ya sea en un ciclo espontáneo o en el curso de una inducción de la ovulación. No obstante, la sensibilidad de esta dosificación es menor que la de las dosificaciones plasmáticas, para determinar con precisión los niveles de impregnación estrogénica.

La dosificación de estrógenos en la saliva, ha mejorado mucho en los últimos años. Existe una correlación altamente significativa entre la fracción libre de estradiol plasmático y las tasas de estrona y estradiol salivares. La dosificación de esteroides salivares se utiliza en el seguimiento de la maduración folicular y seguramente tendrá un papel más importante en el futuro.

En el monitoreo de la inducción de la ovulación, las dosificaciones plasmáticas o urinarias repetidas entre el día 10 y 20, representan junto a la ecografía, los pilares esenciales del seguimiento folicular.

Secreción de progesterona: La determinación sérica de progesterona explora la calidad secretoria del cuerpo lúteo y representa un marcador o evidencia indirecta de ovulación. La tasa de progesterona es muy baja durante la fase folicular. Un aumento preovulatorio de progesterona sobreviene unas 12 horas antes del pico de LH. En la práctica clínica, un valor aislado de progesterona superior o igual a 10 ng/ml en la fase lútea media (día 21-23) está considerado como evidencia de que una ovulación ha ocurrido (con precisión relativa de un 80%), y de una secreción lútea adecuada, aunque esto último es muy discutido. Las dificultades de interpretación son numerosas, debido a la fluctuación de las tasas de progesterona plasmática en un mismo ciclo y de un ciclo a otro. Debe tenerse presente que tasas normales de Progesterona, no excluyen la existencia de un folículo luteinizado, no roto; en estos casos el seguimiento folicular ecográfico es fundamental, sobre todo en ciclos estimulados.

Espero que la información, a pesar de ser técnica, le sirva de alguna ayuda, pero supongo que estará usted en manos de algún especialista en fertilidad, ya que si no es difícil que pueda usted controlar todos estos aspectos.

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