¿Qué tratamiento es efectivo para la neuralgia postherpética?

Pregunta

¿Existe algún tratamiento para la neuritis post-herpes zoster que padezco?

Respuesta

La neuralgia post herpética se define como dolor en el curso de un trayecto nervioso afectado por el herpes zoster, que persiste por más de un mes después de desaparecer la erupción del Herpes Zoster.

Una gran variedad de tratamientos han surgido para disminuir el dolor durante la fase aguda, prevenir la progresión a NPH y disminuir el dolor una vez establecido el cuadro.

El herpes zoster puede desaparecer dentro de unas semanas, pero el dolor severo puede continuar durante varios meses. Es característico que el dolor se localice en el territorio del nervio en el cual brotó el herpes zoster. Frecuentemente, hay además trastornos de la sensibilidad (anestesias, hormigueos). La neuropatía postherpética es más frecuente en ancianos, siendo su causa un enigma todavía.

Frecuentemente, no responde bien al tratamiento con analgésicos convencionales, siendo necesario el tratamiento con fármacos moduladores del dolor neuropático (Carbamacepina, Amitriptilina), pomadas tópicas a base de Capsaicina o estimuladores eléctricos cutáneos. Se han probado una variedad de esquemas terapéuticos para disminuir la duración y la intensidad del dolor durante la fase aguda y también para disminuir la incidencia de NPH. Se recomienda el uso de Prednisona 60 mg diarios por 10 a 15 días. Se han descrito múltiples tratamientos tanto médicos como quirúrgicos, lo que demuestra la refractariedad y difícil manejo que puede llegar a tener el cuadro. En general, la respuesta al tratamiento va disminuyendo a medida que aumenta la duración de la NPH, siendo generalmente refractaria a todo tratamiento la NPH que lleva varios años de evolución.

Tratamientos habituales:

• Antidepresivos. Los fármacos más estudiados y con mayor efectividad probada son los antidepresivos tricíclicos, especialmente la Amitriptilina. Ésta ha disminuido significativamente el dolor hasta en un 70% de los pacientes. Las dosis necesarias para producir la analgesia son muy inferiores a las necesarias para tratamiento de la depresión (con un promedio de 75 mg al día). El efecto se observa tanto en pacientes deprimidos como no deprimidos y es independiente de cambios en el ánimo. Generalmente, se hace difícil mantener una terapia a largo plazo con elevadas dosis de Amitriptilina por la alta frecuencia de efectos adversos que se observan (hipotensión, sedación, boca seca, retención urinaria). Esto ha motivado el estudio con otras drogas que mantengan el efecto analgésico pero con menos toxicidad.
• Neurolépticos. El uso de éstos también se ha intentado para reducir el dolor en la NPH. Los estudios realizados al respecto generalmente son asociando estas drogas a antidepresivos tricíclicos, demostrándose que este esquema no aumenta la efectividad, pero si el riesgo de desarrollar diskinesia tardía.
• Anticonvulsivantes. Son eficaces en el tratamiento de una variedad de síndromes dolorosos en los que predomina el dolor lancinante de carácter paroxístico como la neuralgia esencial del trigémino. Algunos pacientes con NPH presentan este tipo de dolor y en ellos estarían indicados junto a antidepresivos tricíclicos si está asociado a dolor continuo. Entre todos los anticonvulsivantes, los más estudiados para el tratamiento del dolor son la Fenitoína, Ácido valproico, Carbamazepina y Clonazepam.
• Otras medidas. Se han estudiado numerosos esquemas terapéuticos para los casos en que no se encuentra un efecto favorable con las medidas convencionales. Éstas se podrían dividir en medidas anestésicas y no anestésicas.
• Anestésicas: Se ha probado diversas formas de aplicar anestésicos locales para disminuir el dolor en la NPH. Estas medidas producen alivio parcial en algunos pacientes y en forma transitoria, requiriéndose generalmente aplicaciones repetitivas para mantener el efecto. En pacientes en que el área afectada se restringe a un dermatoma bien definido, puede realizarse bloqueo de nervio periférico y en aquellos en que se puede identificar un área bien delimitada de piel sensible con alodinia, la aplicación de Lidocaína subcutánea puede producir un efecto dramático. Como generalmente el área en cuestión es pequeña, la dosis de Lidocaína requerida será entre 40 y 160 mg como máximo. Desafortunadamente en ambas técnicas, la mejoría del dolor es muy breve (horas a días para la aplicación subcutánea y algunos meses en el caso de bloqueo del nervio periférico), como para justificar uso a largo plazo de este tratamiento invasivo. El bloqueo simpático es efectivo en forma transitoria en menos de un 50% de los pacientes y la administración intratecal de esteroides con o sin anestésicos, se ha demostrado efectiva transitoriamente sólo en un pequeño porcentaje de los casos. Recientemente se ha descrito el uso tópico de Lidocaína. Como los preparados tópicos disponibles en el mercado no penetran la piel. es necesario preparar fórmulas especiales. El uso de Lidocaína 5%, disuelto en agua 45%, isopropil alcohol 45% y glicerina 10%, aplicado en la piel afectada con alodinia y/o hiperpatía, bajo un parche oclusivo si es la región torácica, produce analgesia de la región por aproximadamente 24 horas, para reaparecer en las siguientes 12 horas. Este efecto se observa en el 50% de los casos sin presentarse efectos colaterales locales ni sistémicos.
• No anestésicos. El uso tópico de Capsaicina al 0.025% ha demostrado utilidad en la NPH. Un 80% de los pacientes presenta mejoría del dolor con un 55% aproximado de buena a excelente respuesta. Esta droga puede producir irritación de la zona sin efectos sistémicos. Si la irritación de la piel ocurriese con dolor quemante en la zona, se recomienda la aplicación de Lidocaína 5% o manejar el dolor con analgésicos. La Capsaicina debe ser usada 4 ó 5 veces al día, por 4 semanas. El TENS (estimulación neuronal eléctrica transcutánea) produce disminución del dolor en un porcentaje significativo de los casos, pero la duración del efecto no ha sido bien estudiada. No se han descrito efectos colaterales con este sistema. El voltaje, duración del pulso, frecuencia y sitio de aplicación, son determinados por el paciente. La acupuntura, ultrasonido y la estabilización de la columna dorsal no han demostrado utilidad.
• Tratamientos quirúrgicos. Gran número de procedimientos quirúrgicos se han probado en la NPH refractaria al tratamiento médico y son, en general, útiles en un pequeño porcentaje de los pacientes y por un tiempo limitado. Procedimientos quirúrgicos han surgido desde la piel hasta el SNC. Se ha probado lesionar o resecar la piel afectada con buenos resultados en menos de un cuarto de los pacientes, los que no han sido seguidos a largo plazo. Estos resultados han sido similares a los obtenidos con crioanalgesia o infiltración local con o sin esteroides, lo que permite suponer que algún proceso periférico puede actuar en la perpetuación del dolor además de la alteración a nivel del SNC. La neurotomía, rizotomía y simpatectomía se han utilizado con resultados similares a los anteriores. Se han dirigido procedimientos hacia el SNC, realizándose cordotomía, mesencefalotomía, talamotomía. Los pacientes que tuvieron mejoría con estos procedimientos presentaron recurrencia de la sintomatología en un plazo variable. Esto sumado a la potencial morbimortalidad limita enormemente su utilidad.

Una reciente innovación quirúrgica, provocar lesión en el sitio de entrada de la raíz dorsal, ha demostrado utilidad en la NPH. Entre un 50 - 60% de los pacientes a los cuales se ha practicado este procedimiento, presentaron mejoría con permanencia de la analgesia entre 6 y 25 meses. Esta técnica ha demostrado mayor utilidad en aliviar más el dolor superficial y la hiperestesia que el dolor profundo que suelen tener estos pacientes. No se encontró déficit post-operatorio significativo. En pacientes con NPH oftalmica la tractotomía trigeminal ha mostrado utilidad.

En resumen, la neuralgia postherpética es un problema importante, especialmente sobre los 60 años de edad. En general, los diferentes tratamientos estudiados rara vez producen mejoría en más del 50% de los pacientes. La prevención puede ser difícil, pero hay evidencia que los esteroides sistémicos ejercen un efecto preventivo cuando se utilizan durante la fase aguda del Herpes Zoster en el paciente inmunocompetente. Un esquema recomendado es dar 60 mg diarios de Prednisona por 15 días para reducir la dosis paulatinamente en otros 15 días. Se recomienda iniciar el tratamiento con antidepresivos tricíclicos, especialmente Amitriptilina. Si existe dolor paroxístico asociado, agregar al esquema Carbamazepina o Clonazepam. Si este esquema no diese resultado, se recomienda utilizar Capsaicina o TENS. Un promisorio tratamiento alternativo es el uso de Lidocaína tópica. Si ninguna de estas medidas diese resultado, habría que recurrir a procedimientos quirúrgicos, especialmente lesiones en la zona de entrada de la raíz dorsal o tractotomía trigeminal en el caso de las neuralgias faciales.