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Quisiera información sobre los síntomas de la vagina caída o cistocele y sus posibles tratamientos

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Pregunta Actual

Pregunta

Mi madre tiene 69 años y le han diagnosticado vejiga caída y una cirugía para remediar el problema. Todavía no presenta incontinencia urinaria. ¿Qué tan pronto debe practicarse la cirugía? ¿Existen tratamientos alternativos? ¿Qué riesgos asociados tiene esta enfermedad? ¿Es la vejiga caída síntoma de alguna otra enfermedad? ¿Es recomendable alguna cirugía complementaria de matriz o histerectomía?

Respuesta

El cistocele es la protrusión a través de la vagina de vejiga y uretra, ocasionados por debilidad del piso pélvico, habitualmente producido por elongación y desgarros por el parto. Cuando las estructuras de soporte se han debilitado, se sigue debilitando en forma lenta y progresiva por el efecto de la gravedad en posición de pie y las fuerzas intrabdominales asociadas a esfuerzos, tos, estornudos, etc.

El padecimiento se presenta en multíparas (mujeres que han dado a luz más de una vez), con sensación de salida de algo por la vagina, incontinencia de esfuerzo (urinaria) y dificultad para la evacuación rectal. Al examen genital se observa un abultamiento en la pared anterior de la vagina (cistocele) y cuando se asocia a prolapso uterino se observa el cuello de la matriz.
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El tratamiento médico se utiliza para pacientes postmenopáusicas con datos locales de irritación ligera, por medio de estrógenos tópicos o sistémicos. Cuando la lesión es muy sintomática y se asocia a incontinencia urinaria se recomienda cirugía de colporrafía anterior o posterior. Los resultados de la colpoperineorrafía son buenos en más del 85 % de los casos.

La cirugía puede:

  • Volver a colocar el cuello de la vejiga en su lugar adecuado.
  • Quitar el tejido que provoca un bloqueo.
  • Componer los músculos débiles de la pelvis.
  • Agrandar la vejiga para que pueda guardar más orina.


Existen muchos diferentes procedimientos de cirugía que se pueden usar en el tratamiento de la incontinencia urinaria. El tipo de operación que le recomendarán depende del tipo y causa de su incontinencia.
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Previamente al tratamiento quirúrgico se debe intentar mejorar el problema modificando el hábito o conducta en relación a la micción o con el tratamiento farmacológico. En general, el tratamiento quirúrgico debe efectuarse en aquellos casos en los que se ha fracasado con el manejo conservador.

Hasta aquí la información general. Le envío otra de tipo más técnico por si quiere consultarla.

Recomendaciones:

  • En toda paciente incontinente debe disminuirse la ingesta de líquidos, evitar la cafeína e instruirla a orinar en forma regular a intervalos adecuados de acuerdo al diario miccional.


  • Como medida paliativa también se recomienda el uso de toalla sanitaria o pañal para adulto de acuerdo a la severidad del problema, no obstante, la pérdida de orina puede dar problema de irritación de la piel pero puede ayudar mientras se efectúe tratamiento más adecuado o definitivo.
Tratamiento médico:
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  • Estrategia sobre conducta de la micción. Incluye la reeducación vesical; lo principal es que se entienda el mecanismo tanto de continencia como de incontinencia y el patrón normal y anormal de la micción y mantener un estricto programa de micción. Esta técnica tiende a reestablecer la inhibición cortical del reflejo de llenado vesical que está perdido en pacientes con inestabilidad del detrusor. El diario miccional es una guía para establecer el programa que se inicia con intervalos menores o más frecuentes a los que se presenta el episodio de incontinencia; la paciente debe orinar regularmente tenga o no urgencia. También se le instruye a que ignore omitir deseos de orinar ya sea por distensión o por técnicas de relajación. Debe de llevar una hoja anotando todo lo indicado (intervalo, urgencia, etc.) y aproximadamente y de acuerdo a la evolución se cambiará cada dos días alargando el periodo intermiccional 15 a 30 minutos hasta lograr que se efectúe cada dos a tres horas. El éxito depende en mucho de la motivación tanto de la paciente como del médico, en ocasiones es hasta de un 80% aproximadamente.

  • Ejercicios de músculos del piso pélvico (Kegel). La contracción voluntaria del pubococcígeo mejora el tono de la musculatura estriada uretral y el control de la orina hasta en 70% de pacientes. El éxito depende de la habilidad de la paciente para efectuar estos ejercicios. La forma de instruir se inicia desde la exploración ginecológica: al introducir los dedos índice y medio en la vagina, se le ordena que contraiga su piso pélvico (pubococcígeo) o que apriete los dedos, una forma muy sencilla es decir "que corten el chorro de la orina", ésto es facilmente entendible y permite evaluar el tono muscular (biofeedback). Los ejercicios se deberán realizar varias veces al día (al menos diez minutos por la mañana y por la noche).
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  • Técnicas de retroalimentación biológica o retrocontrol sensorial (biofeedback). Es una forma de enseñanza o de reeducación en la cual la paciente recibe una información posterior con respecto a una actividad fisiológica inconciente o mal percibida. Pueden emplearse dispositivos intravaginales, intrauretrales o intrarrectales, los más comunes son los vaginales (perineómetro o simples tubos pyrex de diferente diámetro); la movilización de los tubos por la contracción de los elevadores permite controlar su eficacia; se recomiendan dos sesiones semanales. También se pueden utilizar conos intravaginales de material sintético, semejantes a pequeños tapones vaginales, disponibles en una gama de pesos diferentes (18 a 90 g); se elige el peso máximo que permita su mantenimiento en la vagina. La tonicidad de los elevadores se opone a su deslizamiento hacia abajo en posición ortostática.

  • El stop-test, que consiste en interrumpir voluntariamente la micción, no debe recomendarse como un ejercicio sistemático de reeducación debido al riesgo de crear una disinergia o de favorecer un residuo postmiccional; no obstante, podrá realizarse de vez en cuando considerándolo como una prueba global (pero aproximada) de la eficacia del sistema de cierre.
  • Farmacoterapia. En general, los medicamentos que se prescriben van a actuar inhibiendo un detrusor hiperactivo (incontinencia de urgencia) o aumentando el tono intrínseco uretral en pacientes con I.U.E.G.

    • Anticolinérgicos. Los anticolinérgicos (antimuscarínicos) antagonizan la estimulación de los receptores colinérgicos parasimpáticos postganglionares en el músculo vesical, inducida por la acetilcolina. El efecto no es completo, porque también existen receptores no colinérgicos. Entre los efectos adversos están la boca seca, visión borrosa, somnolencia y estreñimiento. El único fármaco que se utiliza en esta categoría es el bromuro de Propantelina y a menudo se le utiliza en dosis pequeñas. Se ha observado que es eficaz en dosis de 30 a 60mg cuatro veces al día. El principal problema de la Propantelina es que el nivel terapéutico se alcanza a menudo con intensificación de los efectos adversos. Están contraindicados en pacientes con glaucoma de ángulo estrecho y deben usarse cuidadosamente en casos de problemas cardiovasculares. Puede también combinarse en pequeñas dosis con otro tipo de medicamento para obtener mejores resultados.

    • Relajantes musculotrópicos. Los antiespasmódicos (relajantes musculotrópicos) son depresores de acción directa en músculo liso. El principal producto de este grupo es el cloruro de Oxibutinina, que posee también propiedades anticolinérgicas moderadas y acción anestésica local, además de su potente acción musculotrópica. Los efectos adversos son esencialmente anticolinérgicos. El clorhidrato de Diciclomina posee propiedades musculotrópica y anticolinérgica y casi todos los efectos anticolinérgicos. El clorhidrato de Flavoxato tiene propiedades musculotrópica y analgésica local y escasos efectos adversos. La tasa de respuesta es de 63% con Ditropan y el índice es semejante con el clorhidrato de Diciclomina.


    • Antagonistas del calcio. Los antagonistas del calcio bloquean la penetración de dicho mineral en los miocitos del detrusor o bloquean la liberación de calcio intracelular. La Nifedipina tiene respuesta subjetiva adecuada, pero no se cuenta con estudios de ella a largo plazo. La Terodilina tiene propiedades antagonistas de calcio y anticolinérgica. Son escasos sus efectos adversos, aunque numerosos los problemas potenciales en relación con su mecanismo de acción. Con el producto se logra una mejoría subjetiva mayor de 80%, aunque no hay correlación con parámetros objetivos.
    • Antidepresivos tricíclicos. El clorhidrato de Imipramina a dosis de 50 a 150 mg diarios es útil en casos de incontinencia mixta, I.U.E.G. y urgencia, por sus propiedades alfaadrenérgicas y anticolinérgicas. Debe usarse con prudencia en pacientes ancianas ya que puede ocasionar hipertensión e hipotensión ortostática. El resto de efectos colaterales son los mencionados por su acción anticolinérgica.
    • Estimulantes alfaadrenérgicos. La Fenilpropanolamina (75 a 150 mg) puede mejorar el control de orina en pacientes con moderada I.U.E.G. Pueden causar náusea, insomnio, sequedad de boca y deben ser usados con precaución en casos de hipertensión, arritmia cardiaca e insuficiencia coronaria.
    • Estrógenos. Se recomiendan en mujeres postmenopáusicas tanto en I.U.E.G. como urgencia. Mejoran el tono uretral por su efecto en el urotelio, plexo vascular submucoso y tejido colágeno, mejora la respuesta contráctil del músculo liso uretral e incrementa el radio de transmisión de la presión vesical. La administración intravaginal puede disminuir efectos colaterales y evita el suministro de progestágenos. Se aplican tres veces por semana durante 10 a 12 semanas y se continúan una vez por semana por tiempo necesario.


foto de Dr. José Antonio Zumalacárregui
RESPONDIDA POR

Dr. José Antonio Zumalacárregui

Fecha de revisión: 21/09/2017

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