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Definición

El asma es una enfermedad crónica que afecta al aparato respiratorio. En ella se produce una inflamación de los conductos que llevan el aire a los pulmones, debido a la irritación que producen ciertos estímulos como los ácaros o el polen, pero también la contaminación, el humo, algunos fármacos, las emociones, la risa, o el ejercicio físico.

Esta inflamación hace que los conductos sean más sensibles y respondan con una contracción provocando un mayor estrechamiento. El bloqueo al paso del aire, que puede ser más o menos importante dependiendo de la sensibilidad del individuo, de la intensidad del estímulo o de su situación previa, hace que la persona con asma tenga ahogo, tos, sensación de presión en el pecho y pitos al respirar.

Es importante que el asma esté bien controlada para intentar eliminar o reducir al máximo el número y la intensidad de las crisis. Los tratamientos disponibles hoy en día, generalmente permiten controlar de manera adecuada la enfermedad asmática.

Asma inducido por el ejercicio físico

El asma inducido por el ejercicio AIE es el fenómeno por el que la realización de ejercicio, en vez de producir broncodilatación como en las personas no asmáticas, provoca un efecto contrario de broncoconstricción. El AIE se debe al enfriamiento y sequedad relativa de la vía aérea (pérdida de H₂O) por incremento de la ventilación durante el ejercicio. El enfriamiento y la sequedad provocan cambios en la osmolaridad de la mucosa, lo que lleva a que, por un lado, exista una degranulación de mastocitos con liberación de mediadores; y por otro lado, a que se produzca una estimulación vagal directa. El resultado es la aparición de broncospasmo.

Causas del asma por ejercicio:

• Frío del aire inspirado
• Baja humedad del aire inspirado
• Perdida de calor de la vía aérea

Las características que definen al AIE son las siguientes:

• Puede aparecer a cualquier edad, y es tan frecuente en los adultos como en los niños. Las configuraciones pícnicas están más predispuestas.
• Puede aparecer aislado o asociarse a cualquier forma clínica de asma bronquial. En la mayoría de los asmáticos, el ejercicio provoca broncospasmo con hiperinsuflación transitoria.
• La severidad del AIE no es predecible a partir de función basal. Los pacientes con función pulmonar normal en reposo pueden presentar AIE importante.
• Cuatro fases características:
• Broncodilatación inicial (asintomática). Al igual que en las personas no asmáticas, en los pacientes con asma el ejercicio produce una broncodilatación inicial, sin síntomas.
• Broncospasmo clínico. Pasados 5-10 minutos desde que se empezó el esfuerzo, cuando la frecuencia cardíaca alcanza aproximadamente los 160 latidos por minuto, aparece el broncospasmo.
• Fase de recuperación. Entre 30 y 60 minutos después de haber comenzado el ejercicio, comienza una vuelta a la normalidad en el calibre bronquial y desaparece la sensación disneica.
• Período refractario. En más de la mitad de los casos de AIE, existe un período, de 2 a 4 horas de duración, durante el cual no aparece de nuevo el broncospasmo, por más que se continúe haciendo ejercicio.
  El período refractario se debe a depleción de mediadores de broncoconstricción y/o a generación de prostaglandinas broncodilatadoras (PGE₂) durante el ejercicio. El período refractario puede inducirse mediante precalentamiento, y utilizarse para que el asmático no disminuya su rendimiento deportivo.
• El AIE puede prevenirse con la inhalación o toma previa de algunos fármacos. Se emplean para este fin los beta₂-miméticos de acción corta y larga, el cromoglicato, el bromuro de ipratropio, y los inhibidores de leucotrienos.

Actividad física en el niño asmático

El ejercicio y el juego son necesarios para todos los niños, y les proporcionan momentos felices a la vez que les enseñan a prepararse para la vida de adulto. El niño asmático no debe ser una excepción, y debe realizar ejercicio físico de manera adecuada. Las ventajas de la práctica de la actividad física y el juego en el niño con asma, entre otras, son las siguientes:

• Mejora el desarrollo del niño
• Se favorece la integración en el grupo
• Mejora la condición física y la propia tolerancia al ejercicio
• Los ataques ocasionados por el esfuerzo se reducen o son menos fuertes
• Las crisis se controlan mejor.
• Ayuda a disminuir el nerviosismo ocasionado por los ataques.

El 80 % de los pequeños con asma verá agravado su proceso con la práctica deportiva (salvo que se tomen las medidas adecuadas). Sin embargo, y dado el beneficio psicoemocional e integrador del deporte, es un gran un error sobreproteger al niño asmático e impedirle un nivel normal de ejercicio físico.

Cuando iniciamos una actividad física por primera vez todos nos cansamos, sentimos fatiga y sensación de ahogo. En el niño asmático que no ha hecho deporte antes, estas sensaciones son todavía más fuertes. Por ello, la adaptación del pequeño con asma a la actividad deportiva debe ser muy progresiva, para que con el tiempo aprenda a distinguir entre la sensación de ahogo normal por un ejercicio intenso, y la sensación de ahogo por una crisis de asma.

Asma y deporte

Salvo el buceo con bombonas de aire, un niño asmático puede practicar cualquier deporte. Pero existen una serie de deportes menos "asmógenos" que otros.

La carrera libre, que es la base del footing, del atletismo, y de deportes como el fútbol o el baloncesto, es la actividad que más broncospasmo puede producir: En base a lo referido sobre el período refractario, se entiende que correr de forma intensa y continuada provoca un mayor broncospasmo que realizar el ejercicio de forma intermitente.

Actividades que causan Asma por ejercicio (en orden de gravedad):

1. Carrera libr,
2. Carrera en banda sin fín
3. Ciclismo
4. Natación

Por otro lado, deportes como la natación en piscina cubierta y climatizada (aire húmedo y caliente), la gimnasia, la marcha a pie, el golf, el trekking y la bicicleta en terreno llano son mucho menos asmógenos. El tenis y los juegos de pelota, aunque requieren mucha carrera libre, suele realizarse en forma de esfuerzos intensos intermitentes, por lo que también son recomendables, al igual que las artes marciales (judo, karate, taekwondo), la esgrima, etc.

El buceo de profundidad con bombonas de aire no es una actividad recomendable, por los cambios de presión que conlleva, y por la imposibilidad de hacer frente a una crisis de asma a una cierta profundidad: En medio de una crisis de disnea, puede resultar muy difícil llevar a cabo las maniobras de descompresión necesarias para emerger a la superficie sin riesgos de barotrauma.

Los deportes de alta montaña en asmáticos (alpinismo, esquí alpino y de fondo, etc) sólo tienen el problema de la respiración de aire frío y seco, que puede minimizarse mediante el uso de mascarillas o cascos.

En los Juegos Olímpicos de Barcelona (1992) se comprobó que entre un 8 y un 12% de los competidores eran asmáticos. Como es bien conocido, existen grandes deportistas asmáticos en ciclismo (Alex Zülle, Miguel Induráin), atletismo (Jordi Llopart, Patricia Morales), vela (Theresa Zabell), taekwondo (Gabriel Esparza), natación (Mark Spitz), natación sincronizada (Bet Fernández), judo, baloncesto, etc.

Diagnóstico del asma inducido por el ejercicio

Una historia de tos, disnea, sibilancias, opresión torácica o problemas de rendimiento durante el ejercicio sugiere AIE.

El diagnóstico de confirmación suele requerir un test de ejercicio, que puede llevarse a cabo:

• en condiciones de laboratorio, mediante cinta rodante o bicicleta ergométrica y con monitorización cardíaca y respiratoria. El niño debe correr de forma lo suficientemente intensa como para incrementar la frecuencia cardíaca basal en un 80 % como máximo, durante 4 a 6 minutos.
• carrera al aire libre, intentando reproducir la situación que le provoca los síntomas. Se evalúa la distancia recorrida en 10-12 minutos y los incidentes relevantes a lo largo de esta prueba.

En cualquiera de los dos casos, se realizan espirometrías antes y después del ejercicio a intervalos de 5 minutos y durante 20 a 30 minutos. Un descenso del 15 % en el VEMS o FEV1 es compatible con AIE.

Manejo del asma inducido por el ejercicio

El programa de entrenamiento del niño con asma bronquial debe incluir las mismas fases que otras pautas de entrenamiento:

• calentamiento (muy paulatino)
• estiramientos pre-ejercicio
• realización del entrenamiento establecido
• estiramientos post-ejercicio
• período de relajación y recuperación.

El tipo de ejercicio, intensidad de realización, duración y frecuencia vienen determinados por el nivel aeróbico del niño. Éste se evalúa valorando la frecuencia cardíaca máxima que es capaz de tolerar sin que se desencadenen síntomas de disnea y ansiedad. Los pacientes con una limitación funcional conocida no deben superar un incremento del 30 % sobre la frecuencia cardíaca de reposo en el ejercicio mantenido.

Facilitadores del asma por ejercicio:

* La recuperación es peor si tras el ejercicio el aire es más caliente que al iniciar el ejercicio.
* La obstrucción nasal empeora el asma inducida por ejercicio ya que el aire inspirado no es humedecido y calentado en la nariz.
* Los contaminantes ambientales (como el dióxido de sulfuro).
* Alergenos ambientales (altas cuentas de pólenes).
* Infecciones virales de las vías respiratorias.

Inhibidores del asma por ejercicio:

* Precalentamiento suave durante 10 a 15 minutos.
* Ambiente caliente húmedo. La humedad del ambiente debe ser entre el 60 y 70% y la temperatura entre 24 y 30ºC.
* Deportes en ambientes cerrados.
* Parar los ejercicios de forma pausada.
* Periodo refractario de 1 a 2 horas. Se pueden realizar ejercicios de intensidades altas, de poca duración y con recuperaciones entre los ejercicios casi completas.

Tratamiento de las crisis agudas

1. Anamnesis rápida. Establecer el tiempo transcurrido desde el inicio de la crisis, la medicación que sigue habitualmente, posibles desencadenantes de la crisis actual (síntomas de infección respiratoria, exposición a alergenos, tratamiento con algún antiinflamatorio no esteroideo, suspensión de la medicación, etc.).
2. Exploración física. Se valorarán especialmente los siguientes signos de gravedad: taquipnea, uso de músculos accesorios (tiraje), sudoración, cianosis, alargamiento de la espiración, incapacidad para adoptar el decúbito supino, etc.
3. Gasometría de sangre arterial (equilibrio ácido-base). Inicialmente se produce hiperventilación y disminuye el CO2, lo que produce alcalosis respiratoria. A medida que la crisis progresa, se va reteniendo más CO2 y se va entrando en acidosis respiratoria e hipoxia cada vez mayores.
4. Pulsioximetría: Mide la saturación de O2 de la sangre arterial mediante un sensor en el dedo. Se correlaciona muy bien con la gasometría, y es un método mucho más rápido, que no requiere ni pinchar al paciente ni esperar resultados del laboratorio, evitando, pues, muchas gasometrías.
5. Medición del flujo aéreo. Es fácil de realizar mediante el peak-flow meter, con el que se determina el pico de flujo espiratorio (PEF), que se correlaciona con el volumen espiratorio máximo por segundo (VEMS o FEV1). La crisis de asma es grave cuando el PEF es < 30-50% del basal o mejor personal (establecido cuando el asmático está asintomático).
6. Oxígeno. Se administra inicialmente a todos los pacientes, a través de mascarilla tipo Ventimask® del 28 al 35 %, ajustándose según la gasometría arterial y/o la pulsioximetría.
7. Hidratación. En el ataque agudo grave de asma hay tendencia a la deshidratación. Debe estimularse al paciente para que ingiera una cantidad suficiente de líquidos. Durante la crisis aguda suelen utilizarse sueros IV (glucosado al 5% o glucosalino) a ritmo de 500 mL/6 horas.
8. Medicación en las crisis agudas de asma:
• BRONCODILATADORES ADRENÉRGICOS
  * Beta-2-adrenérgicos nebulizados. Se emplean soluciones de salbutamol al 0,5% (Ventolín®), terbutalina al 0,5 % (Terbasmin®) y hexoprenalina al 0,25% (Ipradol®), que pueden utilizarse a dosis de 0,25-0,5 mL de solución disueltos en 3 mL de suero salino, con un máximo de 3 sesiones de 5 a 10 minutos de duración cada 20-30 minutos.
  * Adrenérgicos subcutáneos. Salbutamol (Ventolín®; 0,5 mg/ampolla) y hexoprenalina (Ipradol®; 0,005 mg/ampolla) a dosis inicial de 1/4 ó 1/2 ampolla en cada brazo, que puede repetirse a los 20-30 minutos. También se emplea la propia adrenalina (0,2-0,3 mL de solución al 1/1000), con lo que se consigue un efecto rápido, intenso y de corta duración (menos de una hora). Puede ser utilizada como fármaco de primera elección en niños mayores y adolescentes, con crisis graves.
• CORTICOESTEROIDES PARENTERALES
  Están indicados si la crisis es grave y no responde al tratamiento inicial broncodilatador en una hora. Pueden usarse esteroides de acción corta, como hidrocortisona (Actocortina®), o de acción intermedia como metilprednisolona (Urbasón®, Solu-Moderin®). El comienzo del efecto terapéutico de los corticoides se produce al cabo de varias horas. Cuando quieren suspenderse, puede hacerse de manera brusca si no se ha mantenido su administración más de 3 ó 4 días. Si no es así, se reducirá la dosis a la mitad cada 24-48 horas hasta llegar a 20 mg/día y a partir de esta dosis se reducirán 5 mg cada 4 días hasta suspenderlos. En cuanto haya mejoría debe pasarse a la vía oral de administración.
• ANTICOLINÉRGICOS
  La solución de bromuro de ipratropio (Atrovent®) nebulizada puede provocar un aumento de la broncodilatación cuando se usa en combinación con broncodilatadores beta-2-adrenérgicos.
• METILXANTINAS PARENTERALES
  Producen relajación del músculo liso bronquial, pero su mecanismo exacto de acción se desconoce
• ANTIBIÓTICOS
  Se deben asociar si se observa esputo purulento, fiebre o infiltrados pulmonares.
9. Repetición de la valoración en la Sala de Urgencias. Después de la primera hora de tratamiento debe valorarse la respuesta al mismo. Según la respuesta al tratamiento inicial puede darse de alta al paciente, continuar el tratamiento o valorar ingreso.

Tratamiento Preventivo del Asma

Asma Bronquial

Tratamiento del Asma con Medicamentos

Tratamiento del Asma por Ejercicio (AIE)