Osteonecrosis

La osteonecrosis es un proceso en el cual se produce la destrucción de una articulación de forma progresiva.

Se produce una necrosis (muerte) del hueso y el cartílago en la superficie articular (en los casos pediátricos, además se verá afectada la fisis, o cartílago, de crecimiento), conduciendo a la deformidad y desgaste de la articulación al verse alterada la biomecánica de esta, y la manera en la que se mueve y tolera cargas, pudiendo evolucionar hasta la perdida de la articulación.

Las partes del cuerpo donde más suele afectar son la rodilla, la cadera (especialmente en los niños), el hombro, el codo, el tobillo y la muñeca. Podría presentarse de forma bilateral (en ambos lados del cuerpo), sobre todo en las caderas de los niños cuando se ve producida por la enfermedad de Legg-Calvé-Perthes, la cual produce la necrosis avascular de la cadera y que puede afectar ambas caderas al mismo tiempo, o separadas por un periodo de tiempo.

Si esta enfermedad progresa puede llegar a destruir la articulación completamente en un plazo breve de 5 años.

En la mayoría de los casos las causas son desconocidas, aunque se puede asociar con:

• Microtraumatismos repetidos
• Traumatismos previos como una luxación de hombro o una fractura de cadera
• Sobrecarga articular
• Posterior a una cirugía o colocación de prótesis, como ante una fractura de humero proximal
• Tratamientos largos y con dosis elevadas de corticoides
• Enfermos sometidos a diálisis renal
• Pacientes que han sufrido un trasplante
• Pacientes con inmunodeficiencias, como los infectados por el VIH
• Abuso del alcohol
• Otras enfermedades como:
  • Enfermedad de las células falciformes o drepanocitosis
  • Enfermedad de Gaucher
  • Lupus eritematoso
  • Síndrome de Cushing
  • Enfermedad de Caisson

El grupo de edad más afectado dependerá de la articulación; la necrosis avascular de cadera es más común en niños, especialmente aquellos con el antecedente de padecer displasia del desarrollo de cadera, mientras que la osteonecrosis del húmero se presenta mayormente en pacientes de la tercera edad con un antecedente de una fractura de húmero proximal.

Al principio, los síntomas pueden pasar desapercibidos. Posteriormente el síntoma más común es el dolor intermitente en la articulación al realizar ejercicio, aunado a una importante reducción en los arcos de movimiento de la misma.

Por ejemplo, los pacientes pediátricos que presentan osteonecrosis de la cadera suelen perder la capacidad de abducir y flexionar la cadera.

Cuando la articulación se va degenerando puede empezar a aparecer el dolor incluso en reposo.

El diagnóstico de la enfermedad es a veces complicado si no está en un estado avanzado ya que una simple radiografía puede dar resultados normales, aunque los hallazgos dependen del estadio específico en el que se detecta la osteonecrosis.

Otras pruebas más efectivas pueden ser:

• Una RMN (resonancia magnética nuclear)
• Una gammagrafía ósea, sobre todo cuando existe dolor en varias articulaciones y se sospecha que pueda existir afectación múltiple

Por otra parte, es importante realizar siempre estudios de la articulación contralateral ya que muchos casos, como cuando se ve afectada la cadera, se producen afecciones bilaterales.

Respecto al tratamiento, inicialmente es conservador:

• Reposo relativo y descarga de la articulación afectada
  • Esto permitirá limitar la carga y las fuerzas deformantes a las que se somete la articulación, limitando la deformidad y desgaste de la misma ofreciendo un mejor pronóstico a largo plazo
  • Se recomienda que los pacientes en quienes se identifican datos sugerentes de osteonecrosis, se limiten las actividades de alto impacto como correr o saltar (especialmente si se ve afectada la cadera), así como disminuir las actividades que incrementen el riesgo de una fractura, como son los deportes de contacto.
• Administración de analgésicos
• Ejercicios de arco de movilidad suaves y sin carga, como natación y bicicleta

Si el proceso está más avanzado existen otro tipo de tratamientos más exigentes pero efectivos:

• Bifosfonatos: fármacos inhibidores de la reabsorción ósea que disminuyen el dolor y la progresión
• Cirugía si fracasan los tratamientos anteriores: perforación múltiple de la articulación para disminuir la presión dentro de hueso y favorecer la revascularización de la lesión
• Factores de crecimiento inyectados de forma local para favorecer la revascularización
• Implante de médula ósea del propio paciente en la zona necrótica

Por último, en los casos más graves se puede implantar una prótesis. El problema de esta modalidad de tratamiento son los pacientes jóvenes, ya que en muchos de ellos habrá que proceder a un recambio de esta prótesis a lo largo de su vida.