TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL
Después de la publicación
de diferentes estudios se acepta en la práctica clínica que el tratamiento
de la hipertensión llega a reducir un 40% los episodios vasculares cerebrales y
reduce en el 14% la patología coronaria.
Por ello es conveniente tratar la
hipertensión, pero los resultados son relativamente pobres en la prevención
de las enfermedades coronarias.
Al haberse introducido nuevos grupos de
fármacos y estas observaciones han llevado a orientar el tratamiento de la
hipertensión a un nuevo concepto, basado en un sistema más flexible que el
anterior (protocolos escalonados).
Actualmente se da más importancia
a los tratamientos no farmacológicos (ejercicio, disminución de la obesidad,
dietas pobres en sal) para después pasar al tratamiento farmacológico.
Al comenzar con la elección de un fármaco la selección se hace
más individualizada, habiendo menos tendencia a forzar la dosis. Si un
fármaco no controla la hipertensión se cambia a otro o se añade
un segundo medicamento. Incluso en hipertensos leves se tiende a suspender el
tratamiento farmacológico al cabo de unos años, manteniendo o incrementando
las medidas no farmacológicas.
En general el tratamiento debe
instaurarse cuando la media de las presiones diastólicas durante tres o cuatro
meses sea igual o superior a 100 mm Hg.
Si es menor, para iniciar un tratamiento,
debe haber otros factores de riesgo a la vez, como puede ser una lesión cardiaca
(hipertrofia ventricular, insuficiencia renal, etc) u otros factores de riesgo (diabetes,
historia familiar de enfermedad cardiovascular).
Debe de intentarse mantener la
tensión diastólica inferior a 90 mm Hg , mediante un tratamiento que el
paciente tolere bien.
Debemos tener en cuenta en el
tratamiento del hipertenso que es fundamental en el control de la enfermedad coronaria
van a influir también otros factores que pueden ser modificados por estos
fármacos:
- Los diuréticos (excepto la indapamida), aumentan el colesterol y LDL sin
variar apenas el HDL.
- Los beta-bloqueantes (salvo el celiprolol), disminuyen las HDL sin modificar
LDL o el colesterol total. El efecto es tanto mayor cuanto menor es la actividad
simpaticomimética intrínseca del medicamento.
- Los diuréticos tiazídicos ocasionan intolerancia a la glucosa
y aumento de la resistencia a la insulina. Lo mismo ocurre con los beta-bloqueantes,
sin que haya datos suficientes para establecer diferencias entre los fármacos
del grupo.
- Los alfabloqueantes (prazosina, doxazosina), están recibiendo
últimamente cierta atención porque modifican favorablemente
la relación HDL - LDL y el control de la glucemia.
- Ni los inhibidores de la angiotensina-convertasa, los antagonistas del calcio
ni la mayoría de antihipertensivos considerados de segunda elección
influyen sobre las fracciones lipídicas ni sobre la glucemia.
Estas apreciaciones son importantes
porque la relativa falta de eficacia de los antihipertensivos para prevenir las
enfermedades coronarias (14%), ha sido interpretada como una prueba de que las acciones
metabólicas tienen suficiente entidad para contrarrestar, parcialmente,
el efecto beneficioso de bajar la tensión.
Como pautas normales debemos tener en cuenta que:
- Debemos evitar los diuréticos y beta-bloqueantes en los diabéticos,
usando preferentemente inhibidores de la ACE o antagonistas del calcio.
- En dislipemias se hace lo mismo pero a veces se recurre a los diuréticos
o beta-bloqueantes si ello va a suponer una mejora en el control de la HTA o si
están indicados por otra causa.
- Si no existen los factores de riesgo citados se debieran utilizar los
medicamentos más experimentados (antiguos) y, en general, evitar las dosis
altas de cualquiera de ellos y apurar las posibilidades de las terapias no
farmacológicas.
PAUTAS TERAPEUTICAS DEL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION
MANEJO DE LA HIPERTENSION
Como la respuesta a casi todos los medicamentos antihipertensivos
es plana, ante cuadro de HTA rebeldes, el subir la dosis de los fármacos
suele tener poco efecto, por ello se recurre a a la asociación de
fármacos.
ASOCIACIONES DE ANTIHIPERTENSIVOS USUALES
- Betabloqueante con
- IECA
- Calcioantagonista
- Diurético
- IECA con
- Inhibidor adrenérgico
- Calcioantagonista
- Diurético
- Calcioantagonista con
- IECA
- Inhibidor adrenérgico
- Calcioantagonista
- Diurético con
- IECA
- Inhibidor adrenérgico
- Calcioantagonista
PAUTAS USUALES
1er ESCALÓN
- Diuréticos
- Beta-bloqueantes
- Inhibidores de ACE
- Antagonistas del calcio.
El grupo de los alfabloqueantes se considera hoy
en día con más atención por sus efectos favorables
sobre el lipidograma y la glucemia.
2° ESCALÓN
- Diurético + betabloqueante (Atención:
acumula las acciones de los dos componentes sobre la glucemia y la relación
HDL / LDL.)
- Diurético + inhibidor de la ACE
- Otras combinaciones de los grupos farmacológicos
citados en el anterior escalón:
3er ESCALÓN
Dos fármacos del escalón anterior +
hidralazina.
diurético + betabloqueante + alfabloqueante
( puede sustituirse con éxito por diurético + labetalol)
...
4° ESCALÓN
- Intentar sustituir uno de los fármacos de
la terapia triple por minoxidilo.
- Diurético + betabloqueante + inhibidor de
ECA + hidralazina (o con alfabloqueante, antagonista del calcio, en sustitución
de uno de los citados).
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