Manejo de los medicamentos para la hipertensión arterial

Introducción

Aunque algunas personas pueden reducir las cifras de tensión arterial solo con cambios en el estilo de vida, se ha visto que añadir un tratamiento con medicamentos, incluso en dosis bajas disminuye en gran medida el riesgo de enfermedades silenciosas del riñón y del corazón, así como ayuda a evitar la aparición de demencia en el futuro.

Por esta razón, siempre se receta un medicamento antihipertensivo por lo menos, incluso si la persona no tiene otros exámenes alterados e independientemente de otros factores como la edad.

Pautas terapéuticas de los medicamentos para la hipertensión

Cuando se diagnostica la hipertensión arterial, a la vez se calcula el riesgo cardiovascular y, dependiendo de ello, se van siguiendo ciertos pasos para decidir el fármaco que se debe utilizar.

Los escalones de la terapia antihipertensiva son:

1º Escalón

• Diuréticos.
• Beta-bloqueantes.
• IECAs (Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina) o Antagonistas de receptores de angiotensina (ARA II).
• Antagonistas del calcio.

El grupo de los alfabloqueantes se considera hoy en día con más atención por sus efectos favorables sobre el lipidograma y la glucemia.

2º Escalón

• Diurético + betabloqueante (Atención: acumula las acciones de los dos componentes sobre la glucemia y la relación colesterol HDL/LDL.).
• Diurético + IECA (o ARA II).

3º Escalón

Dos fármacos del escalón anterior + hidralazina.

Diurético + betabloqueante + alfabloqueante (puede sustituirse con éxito por diurético + labetalol).

4º Escalón

• Intentar sustituir uno de los fármacos de la terapia triple por minoxidil.
• Diurético + betabloqueante + IECA o ARA II + hidralazina (o con alfabloqueante, antagonista del calcio, en sustitución de uno de los citados).

Asociaciones de medicamentos antihipertensivos usuales

Como la respuesta a casi todos los medicamentos antihipertensivos es plana, ante un cuadro de hipertensión arterial rebelde, el subir la dosis de los fármacos suele tener poco efecto, por ello se recurre a la asociación de fármacos.

Las combinaciones más frecuentes son:

• Betabloqueante con:
  • IECA o ARA II
  • Calcioantagonista
  • Diurético
• IECA o ARA II con:
  • Inhibidor adrenérgico
  • Calcioantagonista
  • Diurético
• Calcioantagonista con:
  • IECA o ARA II
  • Inhibidor adrenérgico
  • Calcioantagonista
• Diurético con:
  • IECA o ARA II
  • Inhibidor adrenérgico
  • Calcioantagonista

Factores a considerar en los medicamentos antihipertensivos

Debemos tener en cuenta en el tratamiento del hipertenso que en el control de la enfermedad coronaria van a influir también otros factores que pueden ser modificados por estos fármacos:

• Los diuréticos (excepto la indapamida), aumentan el colesterol y LDL sin variar apenas el HDL.
• Los beta-bloqueantes (salvo el celiprolol), disminuyen las HDL sin modificar LDL o el colesterol total. El efecto es tanto mayor cuanto menor es la actividad simpaticomimética intrínseca del medicamento.
• Los diuréticos tiazídicos ocasionan intolerancia a la glucosa y aumento de la resistencia a la insulina. Lo mismo ocurre con los beta-bloqueantes, sin que haya datos suficientes para establecer diferencias entre los fármacos del grupo.
• Los alfabloqueantes (prazosina, doxazosina), modifican favorablemente la relación HDL-LDL y el control de la glucemia.
• Ni los medicamentos que bloquean el sistema renina-angiotensina ni los antagonistas del calcio ni la mayoría de antihipertensivos considerados de segunda elección influyen sobre las fracciones lipídicas ni sobre la glucemia.

Estas apreciaciones son importantes porque la relativa falta de eficacia de los antihipertensivos para prevenir las enfermedades coronarias, ha sido interpretada como una prueba de que las acciones metabólicas tienen suficiente entidad para contrarrestar, parcialmente, el efecto beneficioso de bajar la tensión.

Como pautas normales debemos tener en cuenta que:

• Debemos evitar los diuréticos y beta-bloqueantes en los diabéticos, usando preferentemente IECA, ARA II o antagonistas del calcio.
• En dislipemias se hace lo mismo, pero a veces se recurre a los diuréticos o beta-bloqueantes si ello va a suponer una mejora en el control de la hipertensión arterial (HTA) o si están indicados por otra causa.
• Si no existen los factores de riesgo citados se debieran utilizar los medicamentos más experimentados (antiguos) y, en general, evitar las dosis altas de cualquiera de ellos y apurar las posibilidades de las terapias no farmacológicas.

Enfermedades concomitantes a la hipertensión arterial e indicaciones de medicamentos

En función de las enfermedades concomitantes (enfermedades que ocurren a la vez que la hipertensión) existe una serie de familias de medicamentos más adecuadas y otras que no se deberían pautar según el esquema de la siguiente tabla: