Manejo de medicamentos en la hipertensión

Después de la publicación de diferentes estudios se acepta en la práctica clínica que el tratamiento de la hipertensión llega a reducir un 40% los episodios vasculares cerebrales y reduce en el 14% la patología coronaria.

Por ello es conveniente tratar la hipertensión, pero los resultados son relativamente pobres en la prevención de las enfermedades coronarias.

Al haberse introducido nuevos grupos de fármacos y estas observaciones han llevado a orientar el tratamiento de la hipertensión a un nuevo concepto, basado en un sistema más flexible que el anterior (protocolos escalonados).

Actualmente se da más importancia a los tratamientos no farmacológicos (ejercicio, disminución de la obesidad, dietas pobres en sal) para después pasar al tratamiento farmacológico.

Al comenzar con la elección de un fármaco la selección se hace más individualizada, habiendo menos tendencia a forzar la dosis. Si un fármaco no controla la hipertensión se cambia a otro o se añade un segundo medicamento. Incluso en hipertensos leves se tiende a suspender el tratamiento farmacológico al cabo de unos años, manteniendo o incrementando las medidas no farmacológicas.

En general el tratamiento debe instaurarse cuando la media de las presiones diastólicas durante tres o cuatro meses sea igual o superior a 100 mm Hg.

Si es menor, para iniciar un tratamiento, debe haber otros factores de riesgo a la vez, como puede ser una lesión cardiaca (hipertrofia ventricular, insuficiencia renal, etc) u otros factores de riesgo (diabetes, historia familiar de enfermedad cardiovascular).

Debe de intentarse mantener la tensión diastólica inferior a 90 mm Hg , mediante un tratamiento que el paciente tolere bien.

Debemos tener en cuenta en el tratamiento del hipertenso que es fundamental en el control de la enfermedad coronaria van a influir también otros factores que pueden ser modificados por estos fármacos:

• Los diuréticos (excepto la indapamida), aumentan el colesterol y LDL sin variar apenas el HDL.
• Los beta-bloqueantes (salvo el celiprolol), disminuyen las HDL sin modificar LDL o el colesterol total. El efecto es tanto mayor cuanto menor es la actividad simpaticomimética intrínseca del medicamento.
• Los diuréticos tiazídicos ocasionan intolerancia a la glucosa y aumento de la resistencia a la insulina. Lo mismo ocurre con los beta-bloqueantes, sin que haya datos suficientes para establecer diferencias entre los fármacos del grupo.
• Los alfabloqueantes (prazosina, doxazosina), están recibiendo últimamente cierta atención porque modifican favorablemente la relación HDL - LDL y el control de la glucemia.
• Ni los inhibidores de la angiotensina-convertasa, los antagonistas del calcio ni la mayoría de antihipertensivos considerados de segunda elección influyen sobre las fracciones lipídicas ni sobre la glucemia.

Estas apreciaciones son importantes porque la relativa falta de eficacia de los antihipertensivos para prevenir las enfermedades coronarias (14%), ha sido interpretada como una prueba de que las acciones metabólicas tienen suficiente entidad para contrarrestar, parcialmente, el efecto beneficioso de bajar la tensión.

Como pautas normales debemos tener en cuenta que:

• Debemos evitar los diuréticos y beta-bloqueantes en los diabéticos, usando preferentemente inhibidores de la ACE o antagonistas del calcio.
• En dislipemias se hace lo mismo pero a veces se recurre a los diuréticos o beta-bloqueantes si ello va a suponer una mejora en el control de la HTA o si están indicados por otra causa.
• Si no existen los factores de riesgo citados se debieran utilizar los medicamentos más experimentados (antiguos) y, en general, evitar las dosis altas de cualquiera de ellos y apurar las posibilidades de las terapias no farmacológicas.

Manejo de la hipertensión

Como la respuesta a casi todos los medicamentos antihipertensivos es plana, ante cuadro de HTA rebeldes, el subir la dosis de los fármacos suele tener poco efecto, por ello se recurre a a la asociación de fármacos.

• Betabloqueante con:
  • IECA
  • Calcioantagonista
  • Diurético
• IECA con:
  • Inhibidor adrenérgico
  • Calcioantagonista
  • Diurético
• Calcioantagonista con:
  • IECA
  • Inhibidor adrenérgico
  • Calcioantagonista
• Diurético con:
  • IECA
  • Inhibidor adrenérgico
  • Calcioantagonista

Pautas usuales:

1º Escalón

• Diuréticos
• Beta-bloqueantes
• Inhibidores de ACE
• Antagonistas del calcio.

El grupo de los alfabloqueantes se considera hoy en día con más atención por sus efectos favorables sobre el lipidograma y la glucemia.

2º Escalón

• Diurético + betabloqueante (Atención: acumula las acciones de los dos componentes sobre la glucemia y la relación HDL / LDL.)
• Diurético + inhibidor de la ACE
• Otras combinaciones de los grupos farmacológicos citados en el anterior escalón:
  • Diurético + rauwolfia

3º Escalón

Dos fármacos del escalón anterior + hidralazina.

Diurético + betabloqueante + alfabloqueante (puede sustituirse con éxito por diurético + labetalol)…

4º Escalón

• Intentar sustituir uno de los fármacos de la terapia triple por minoxidilo.
• Diurético + betabloqueante + inhibidor de ECA + hidralazina (o con alfabloqueante, antagonista del calcio, en sustitución de uno de los citados).