Osteomalacia

¿Qué es la osteomalacia?

La osteomalacia es un trastorno óseo caracterizado por la sustitución de hueso mineralizado por osteoide como consecuencia de que la matriz ósea recién formada no se mineraliza adecuadamente.

Por ello se produce ablandamiento óseo, secundario a alteraciones en el metabolismo de la vitamina D y/o el fosfato.

Cuando el trastorno se produce en la infancia, se añade un defecto en la mineralización del cartílago de crecimiento y del hueso recién formado, conociéndose el cuadro clínico resultante con el nombre de raquitismo.

¿Cuál es la causa que lo provoca?

Las principales causas que provocan la osteomalacia son:

• La deficiencia de vitamina D (la causa más frecuente).
• La debida a hipofosfatemia (bajo nivel de fósforo en sangre).
• Otros trastornos más infrecuentes (síndrome de Fanconi, enfermedad de Dent, etc.).

La vitamina D es necesaria para la normal mineralización del hueso. No se sabe si ello se debe sólo a que favorece la absorción de calcio y fosfato por el intestino o también a que actúe directamente sobre los osteoblastos.

Se deberá sospechar deficiencia de vitamina D en pacientes que padezcan artritis reumatoide, hiperparatiroidismo, síndrome de malabsorción, osteoporosis, enfermedades del hígado, o con antecedente de cirugía bariátrica.

La osteomalacia debida a falta de actuación de la vitamina D puede tener múltiples causas.

• Una primera forma del trastorno podría calificarse de carencial. De las dos fuentes de vitamina D –síntesis cutánea bajo la acción de la luz ultravioleta y dieta–, la primera es sin duda la más importante. En consecuencia, la causa principal de carencia de dicha vitamina es una exposición insuficiente a la luz solar; con la edad, el metabolismo de la vitamina D en la piel se hace menos eficiente.
• Existe otro cuadro de origen metabólico.

¿Cuáles son los síntomas de la osteomalacia?

En general, las manifestaciones clínicas son muy sutiles; de hecho, es posible detectar osteomalacia histológicamente en ausencia de sintomatología.

Cuando ésta existe, la manifestación más característica es el dolor óseo. Suele ser un dolor sordo, y más intenso en los huesos que soportan peso (columna lumbar y extremidades inferiores, como la cadera y la rodilla, durante la bipedestación y la marcha).

En la exploración puede desencadenarse dolor al intentar deformar el hueso (presión sobre la parrilla costal o la pelvis) o al percutir (tibia).

El segundo síntoma en orden de frecuencia es la debilidad muscular, que afecta sobre todo las cinturas escapular y pelviana, con posibles trastornos de la marcha.

En casos más severos o avanzados, podrán ocurrir fracturas patológicas o anormales en regiones del hueso que sufren una menor densidad ósea, así como evidenciar en las radiografías unas áreas denominadas como “áreas de Looser-Milkman”, bandas radiolúcidas en las corticales del hueso que se describen como pseudofracturas.

¿Qué pruebas de laboratorio se pueden realizar?

No hay alteraciones típicas en el EMG (electromiograma) ni en la biopsia.

El patrón analítico clásico de la osteomalacia por falta de vitamina D es de hipocalcemia (bajo nivel de calcio en la sangre), hipofosfatemia (bajo nivel de fósforo en la sangre) y fosfatasa alcalina elevada con frecuencia, sin embargo, las alteraciones de la concentración de calcio o de fosfato son discretas o incluso inexistentes.

Una prueba específica será solicitar la determinación en plasma de 1,25-dihidroxivitamina D, siendo normal un nivel >30 ng/ml, sin embargo, esta prueba se recomienda sólo en pacientes con deficiencia y no como un estudio de rutina.

Dentro del diagnóstico diferencial será importante considerar otras condiciones como:

• Miopatías, que ocasionen debilidad muscular
• Hipoparatiroidismo, que ocasione la hipocalcemia
• Enfermedades del hígado, que alteren las pruebas de función hepática
• Procesos que causen dolor óseo, como las metástasis óseas

¿Qué podemos apreciar en una radiología?

En una radiografía simple se podrá identificar zonas de hueso descalcificadas, o la presencia de deformidades óseas, especialmente en pacientes pediátricos, afectando principalmente la tibia y el fémur con deformidades angulares.

El dato más característico –aunque poco frecuente– lo constituyen las líneas de Looser-Milkman.

Los cuerpos vertebrales presentan una deformación bicóncava de manera uniforme a lo largo de toda la columna. Si existen otras deformidades, también podrán detectarse.

En cualquier caso, lo más frecuente es que la radiología sea normal.

¿Cuál es el tratamiento recomendado?

Se debería conocer la causa subyacente para aplicar el tratamiento adecuado.

Si se debe a una deficiencia de vitamina es conveniente aumentar la exposición a la luz solar a al menos 30-40 minutos al día, preferentemente entre las 10 y las 15 horas, y/o administrar suplementos de vitamina D (en forma de calcitriol, o en su defecto, de colecalciferol) y calcio.

Además, se recomienda una alimentación rica en vitamina D, la cual se podría encontrar en los pescados, los hongos, camarones, lácteos y quesos fortificados, y el atún.

Se podría considerar iniciar la suplementación en pacientes con datos de deficiencia, o en aquellos con alto riesgo de presentarla, como son: pacientes mayores de 60 años, con poca o nula exposición al sol, pacientes obesos o en un estado posmenopáusico.