Síndrome de malabsorción

El síndrome de malabsorción se define como el conjunto de síntomas y signos producidos por el déficit nutricional secundario a una inadecuada absorción a nivel intestinal de nutrientes (proteínas, grasas, carbohidratos, vitaminas o minerales).

El síndrome de malbsorción puede ser el resultado de un defecto en el tracto gastrointestinal que conduce a la deficiencia nutricional o la malnutrición.

Generalmente se asocia a trastornos del intestino delgado, responsable de la absorción de los nutrientes.

Se trata de un síndrome muy amplio con una fisiopatología compleja, pudiendo obedecer a multitud de causas en función del origen del problema y del tipo de malabsorción (pudiendo tratarse de un déficit total o específico de algún nutriente concreto: hidratos de carbono, grasas, hierro, proteínas…)

La asimilación de nutrientes se puede dividir en 2 procesos: digestión y absorción.

La digestión, consiste en la fragmentación de los alimentos por los jugos gástricos, pancreáticos y sales biliares, que posteriormente serán asimilados por el organismo mediante la absorción.

La absorción es el trasnporte de los nutrientes de las paredes intestinales a la sangre.

En la fase de asimilación de nutrientes (absorción) se distinguen 3 procesos:

1. Fase de luz intestinal: donde se lleva a cabo la hidrólisis de alimentos
2. Fase mucosa: en la cual se absorben los nutrientes en la mucosa intestinal
3. Fase de transporte: una vez absorbidos los nutrientes son transportados por el torrente sanguíneo

Existen diferentes tipos de malabsorción en función del nutriente afectado:

Malabsorción de grasas

• Alteración en la secreción de los niveles de sales biliares y/o pancreáticos
• Déficit de sales biliares
• Anomalías estructurales de la pared intestinal que impidan la absorción
• Obstrucción linfática

Malabsorción de hidratos de carbono (intolerancia a la lactosa es el más habitual)

• Déficit congénito o adquirido de lactasa

Vitaminas y oligoelementos

• El déficit de vitamina B12 es el más frecuente y se puede deber a déficit de factor intrínseco, insuficiencia pancreática, sobrecrecimiento bacteriano y secundario a resecciones intestinales

Existen a su vez numerosas enfermedades o afecciones que causan dificultades en la absorción intestinal. Se pueden clasificar en:

Causas por insuficiencia pancreática exocrina

• Pancreatitis crónica
• Fibrosis quística
• Cáncer de páncreas
• Resección de páncreas

Déficit de sales biliares

• Hepatopatía colestásica
• Sobrecrecimiento bacteriano
• Obstrucción biliar

Enfermedades de la mucosa y pared intestinal

• Enfermedad celiaca
• Enfermedad de Crohn
• Esprúe tropical
• Síndrome del intestino corto
• Enteritis por radiación
• Enfermedad de Whipple
• Inmunodeficiencia por IgA
• Amiloidosis
• Enteropatía por SIDA
• Déficit de lactasa
• Mastocitosis
• Enteritis eosinofílica
• Giardiasis

Causas vasculares y linfáticas

• Linfangitis intestinal
• Insuficiencia cardiaca congestiva
• Tuberculosis abdominal
• Insuficiencia mesentérica crónica
• Linfoma intestinal

Otras causas

• Postcirugía gástrica o intestinal
• Linfagiesctasia intestinal
• Gastritis atrófica

Existen síntomas digestivos y extraintestinales derivados del déficit nutricional.

Síntomas digestivos

• Diarrea aguda, intermitente o crónica
• Heces malolientes, pastosas, pálidas y voluminosas
• Pérdida de peso

Hematológicas

• Anemia microcítica (déficit de hierro)
• Anemia macrocítica (déficit de vitamina B12)
• Hemorragias (déficit de vitamina K)

Músculo esquelético

• Osteoporosis y fracturas óseas (déficit de calcio y vitamina D)
• Tetania y parestesias (déficit de calcio, magnesio y vitamina D)

Piesl y mucosas

• Hematomas, petequias (déficit de vitamina K y vitamina C)
• Edemas (déficit de proteínas y albúmina)
• Alteraciones en la uña (déficit de hierro)

Endocrino

• Alteraciones menstruales, impotencia e infertilidad (déficit de proteínas)

Sistema nervioso

• Neuropatía periférica (déficit de vitamina B12 y tiamina)
• Alteraciones de la visión (déficit de vitamina A)

Síntomas de malabsorción de proteínas

• Pérdida de peso y masa muscular
• Déficit de albúmina
• Edemas, ascitis e insuficiencia cardiaca (fases avanzadas)

Síntomas de malabsorción de hidratos de carbono

• Diarrea osmótica (acuosa)
• Flatulencias
• Diarreas “explosivas” por la mezcla de meteorismo y diarrea acuosa

En función de los elementos (grasas, hidratos de carbono, proteínas) de los cuales se sospeche un trastorno o déficit se suelen realizar las siguientes pruebas diagnósticas:

Exploraciones diagnósticas recomendadas en la malabsorción de grasas:

• Prueba cualitativa por tinción de Sudán: se considera positiva si el porcentaje de grasa eliminada es mayor del 15% respecto a la ingerida.
• Prueba cuantitativa (Van de Kramer): consiste en la recolección de las heces durante 72h, periodo en el que el paciente debe realizar una sobrecarga de grasa de 100 gr al día. Se considera positiva (esteatorrea), si la excreción fecal es superior a 6 gr diarios.
• Análisis por reflexión de infrarrojo o test de NIRA
• Prueba del aliento con trioleína

Exploraciones diagnósticas en la malabsorción de hidratos de carbono (descartar fundamentalmente intolerancia a la lactosa)

• Prueba de la D-Xilosa
• Prueba del aliento con lactosa/hidrógeno

Exploraciones diagnósticas en la malabsorción de proteínas:

• La técnica más utilizada es la determinación de alfa 1 antitripsina mediante radioinmunoensayo

El estudio de síndrome de malabsorción suele complementarse con pruebas de imagen:

• Ecografía abdominal, tomografía computarizada (TAC), resonancia magnética nuclear, colangiopancreatografía endoscópica y colangiopancreatografía-RMN.
• Estudio baritado gastrointestinal
• Gastroscopia y colonoscopia con biopsia intestinal
• Cápsula endoscópica

En función de la respuesta al tratamiento, el síndrome de malabsorción se puede dividir en 4 grupos.

• Malabsorción curable: cuando la causa inicial tiene un tratamiento específico curativo (parasitosis intestinal, origen farmacológico, esprue tropical, enfermedad de Whipple…)
• Control completo de la absorción:cuando el proceso causal no es curable, pero es posible controlar la absorción intestinal (enfermedad celiaca, intolerancia a hidratos de carbono, sobrecrecimiento bacteriano…)
• Control del proceso causal:cuando no podemos curar el proceso causal, pero si controlarlo (enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad de Crohn, linfoma intestinal…)
• Tratamiento de sostén:cuando no podemos curar el proceso causal ni controlarlo, (infarto intestinal, síndrome de intestino corto, cáncer de intestino delgado…)

El resto del tratamiento se basará en nutrición enteral mediante suplementos orales en función del déficit nutricional (hierro, vitamina B12, proteínas…), recomendaciones dietéticas y nutricionales específicas (celiaquía, intolerancia a la lactosa…) y nutrición endovenosa o parenteral en casos más severos de desnutrición avanzada.