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A un paciente con dolor precordial se le ha realizado una tromboliosis pero ha empeorado a las doce horas ¿Cuál es el posible diagnóstico?

Pregunta

Un paciente masculino de 78 años de edad, acude al servicio de urgencias al referir dolor precordial de 1 hora de evolución, acompañado de diaforesis, deseo de evacuar y disnea. Tiene el antecedente de ser hipertenso de 20 años de diagnóstico y de tener hipercolesterolemia diagnosticada 5 años antes. Además, refiere hábito tabáquico a razón de 15 cigarrillos al día.

En Urgencias en el electrocardiograma se observa una zona de lesión en la cara inferior del corazón (AVF, DII, DIII) además de FC de 110 x. El laboratorio reporta niveles de CPK de 1500 con 40% de actividad de la fracción MB. Una vez ingresado a la Unidad Coronaria, se realiza una trombolisis con estreptocinasa y durante las primeras horas el paciente presenta mejoría del dolor y de la disnea. Sin embargo, 12 horas después de aplicado el trombolítico, comienza con deterioro del estado de alerta, lográndose despertar ante comandos sencillos.

El paciente muestra datos de desorientación, anomias, acalculia y no reconoce a sus familiares ¿Cuál sería el diagnóstico más probable en este paciente? ¿Qué estudios y valoraciones solicitaría? ¿Habrá contribuido la trombolisis a su estado actual?

Respuesta

Es un cuadro compatible con un infarto de miocardio de la cara inferior, que tras trombolisis desarrolla un cuadro súbito de empeoramiento neurológico.

Hay que descartar que haya sufrido una embolia cerebral (¿tiene una fibrilación auricular?) o un hematoma intracerabral secundario a la trombólisis.

Hay que realizar un TAC de urgencia y si es normal, un Ecocardiograma transesofágico para ver si hay trombos intracardiacos o aquinesia importante.

Otra posibilidad, aunque más remota es que todo el cuadro estuviera producido por una disección de la aorta torácica que hubiera comprometido en primer lugar las arterias coronarias y posteriormente la arteria carótida.

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