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    Estatinas y control de colesterol


    Definición

    Las estatinas son un grupo de medicamentos que inhiben la enzima HMG CoA reductasa (hidroximetilglutaril CoA reductasa). Los integrantes de este grupo son los siguientes agentes: lovastatina, pravastatina, simvastatina, fluvastatina, atorvastatina, y cerivastatina.

    Utilización e indicaciones de las estatinas

    El empleo de las estatinas para el control de las dislipidemias, se ha constituido en uno de los pilares del tratamiento de las enfermedades cardiovasculares que tienen como sustrato una lesión ateroesclerótica. Ensayos clínicos efectuados en miles de pacientes han demostrado la capacidad de estos fármacos para reducir significativamente la mortalidad, si son utilizados por tiempo prolongado en pacientes con cardiopatía coronaria previa.

    También han demostrado su eficacia en la prevención primaria, al disminuir la incidencia de un primer suceso cardiovascular. Actúan sobre todo en el disminuyendo los valores en sangre del colesterol LDL (20-60%), pero también tienen un modesto efecto sobre el colesterol HDL incrementándolo en aproximadamente 5% y disminuyendo las concentraciones de triglicéridos (TGL) en promedio del 20%.

    El primer inhibidor de la HMG-CoA reductasa usado en pacientes con dislipidemia fue la lovastatina, compuesto aislado de cultivos de aspergillus. Mediante leves modificaciones estructurales se obtuvieron la pravastatina y la simvastatina. Simvastatina y lovastatina son profármacos, mientras que pravastatina se administra en su forma activa. La Fluvastatina, y la Atorvastatina, son compuestos sintéticos administrados en su forma activa.

    Efectos secundarios

    Desde la introducción de la lovastatina, hace más de 10 años, es conocido que este grupo de medicamentos puede producir elevación asintomática de los niveles de la enzima creatinfosfoquinasa en el plasma, mialgias, miositis y, raramente, rabdomiolisis. Este último cuadro se caracteriza por una destrucción de los miocitos evidenciada por mioglobinemia y mioglobinuria, asociada a una elevación de la CK al menos 10 veces sobre el límite normal superior. Las consecuencias son hiperkalemia, hiperuricemia, acidosis metabólica, miocardiopatía, insuficiencia respiratoria y renal, las que pueden llevar a la muerte.

    Otra alteración que ocurre con las estatinas es la elevación de las transaminasas hepáticas séricas, las que pueden alcanzar hasta tres veces el límite aceptado como normal sin que sea necesaria la suspensión de la terapia. En estos casos se aconseja la medición periódica de estas enzimas, y la suspensión de la terapia si las aminotranferasas sobrepasan este nivel.

    En los miles de pacientes incorporados a los amplios ensayos clínicos que evaluaron la eficacia y seguridad de las estatinas, el porcentaje de pacientes que suspendieron el tratamiento por efectos adversos fue similar entre los tratados con estatinas o placebo. La rabdomiolisis, el efecto adverso de mayor gravedad por su potencial letalidad, se describió en sólo un paciente tratado con simvastatina en el estudio.

    El efecto tóxico muscular de las estatinas es dosis dependiente, como se demuestra cuando aumenta la incidencia de este efecto adverso al asociar estatinas con inhibidores del sistema microsomal hepático citocromo P450. Entre los fármacos que inhiben la isoenzima CYP3A4 se encuentran ketoconazol, itraconazol, ciclosporina, eritromicina, claritromicina, verapamil y diltiazem.

    Las estatinas son el pilar del tratamiento de las dislipidemias y mejoran el pronóstico de la enfermedad vascular ateroesclerótica. El balance riesgo-beneficio favorece ampliamente a estos medicamentos, pero debemos estar atentos cuando el paciente nos comunique debilidad muscular o mialgias, que pueden ser la manifestación inicial de la miotoxicidad./

    Los efectos secundarios más frecuentes en el tratamiento con estatinas son:

    • sinusitis (3,8%)
    • cefaleas (2,2%)
    • rinitis (1,8%)
    • mayor frecuencia de tos (1,8%)
    • insomnio (1,6%)
    • síndrome gripal (1,4%)
    • mialgias (1,2%)
    • dolor abdominal (0,8%)
    • dolor de espalda (0,5%)
    • Elevación de enzimas hepáticas. Se recomienda realizar controles de la función hepática antes del inicio del tratamiento y de forma periódica, una vez instaurado el mismo.
    • Se han observado elevaciones de la creatinfosfoquinasa (CPK), generalmente asintomática pero puede dar dolores musculares y más raramente miopatías.
    Características principales de las estatinas
    Característica Lovastatina Pravastatina Simvastatina Atorvastatina Fluvastatina Cerivastatina
    Dosis máxima (mg/d) 80 40 80 80 40 0,3
    Máxima reducción en el colesterol LDL sérico (%) 40 34 47 60 24 28
    Reducción en el colesterol LDL (%) 34 34 41 50 24 28
    Reducción producida en los triglicéridos séricos (%) 16 24 18 29 10 13
    Incremento en el colesterol HDL sérico (%) 8,6 12 12 6 8 10
    Vida media en plasma (hs) 2 1-2 1-2 14 1,2 2-3
    Efecto de los alimentos en la absorción de la droga Incrementada Disminuida No No Insignificante No
    Horario óptimo de administración Con las comidas (mañana y noche) Antes de acostarse Noche Noche Antes de acostarse Noche
    Penetración en el SNC Si No Si No No Si
    Excreción renal de la dosis absorbida (%) 10 20 13 2 < 6 33
    Mecanismo del metabolismo hepático Citocromo P-450 3A4 Sulfación Citocromo P-450 3A4 Citocromo P-450 3A4 Citocromo P-450 2C9 Citocromo P-450 3A4, 2C8
    Drogas y sustancias que interfieren en el metabolismo

    Las drogas o sustancias que interfieren con el metabolismo de las estatinas son:

    Mecanismo de acción Efecto Drogas o sustancia
    Inhibición del citocromo P-450 3A4 Aumento de las concentraciones séricas de la droga Claritromicina, eritromicina, troleandomicina, ciclosporina, tacrolimus, delavirdina mesilato, ritonavir, fluconazol, itraconazol, ketoconazol, fluoxetina, jugos de cítricos, mibefradil, nefazodona, verapamilo
    Inducción del citocromo P-450 3A4 Disminución de las concentraciones séricas de la droga Barbitúricos, carbamacepina, griseofulvina, nafcilina, fenitoína, primidona, rifabutina, rifampina, troglitazona
    Inhibición del citocromo P-450 2C9 Puede aumentar las concentraciones séricas de fluvastatina Amiodarona, cimetidina, trimetoprima-sulfametoxazol, fluoxetina, fluvoxamina, isoniazida, itraconazol, ketoconazol, metronidazol, sulfinpirazona, ticlopidina, zafirlukast
    Inducción del citocromo P-450 2C9 Puede disminuir las concentraciones séricas de fluvastatina Barbitúricos, carbamacepina, fenitoína, primidona, rifampicina
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