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 OTROS NOMBRES
- Celiaquía,
- Sprue no tropical,
- Enteropatía por gluten.
Hay otras enfermedades relacionadas con intolerancia al gluten
como es la Dermatitis Herpetiforme.
DEFINICIÓN
La enfermedad celiaca o sprue, es enfermedad inflamatoria
del intestino delgado producida por la ingestión de trigo en individuos
predispuestos (genéticamente).
SÍNTOMAS
El inicio de la enfermedad suele ser
hacia los dos años de edad, tras la introducción del trigo en la dieta,
y en los adultos entre los 30 y 40 años. Se produce un aplanamiento
de la superficie intestinal disminuyendo el área de absorción de los alimentos, la
perdida de ésta superficie es la que delimitará el grado de síntomas en cada
individuo.
Síntomas de la enfermedad celiaca:
- En muchos casos puede pasar prácticamente desapercibida, hasta que se
manifiesten sus complicaciones.
- Lo más habitual es la presencia de una diarrea crónica con
malabsorcion.
- Pérdida de peso.
- Deficiencias nutricionales.
- Anemia por deficiencia de hierro.
El dolor abdominal puede ser
recurrente y asociado a flatulencia distensión abdominal, y movimientos intestinales
anormales.
La anemia se produce por malabsorcion de hierro, de ácido fólico y/o de vitamina B12.
A veces se asocia a un cuadro de artritis con dolor, rigidez y cansancio. Pueden
aparecer lesiones oseas y tetanias
Aparecen también síntomas del sistema
nervioso con sensación de quemazón y picor en la piel de las extremidades,
contracciones musculares y dificultad para mantenerse de pie, con irritabilidad y
alteraciones en la memoria.
CAUSAS
Mecanismos involucrados en la intolerancia al gluten:
- Ausencia de enzimas digestivos (glutaminasa intestinal).
- Producción de Anticuerpos anti-prolamina, ó a fragmentos de ella.
- Aumento de la permeabilidad intestinal a macromoléculas y proteínas antigénicas.
- Aumento en la producción de mediadores (histamina, serotonina, cininas,
prostaglandinas, e interleukinas).
Los familiares de primer grado tienen una predisposición
que se encuentra en el cromosoma 6, y el marcador más frecuente
es el asociado al HLA DQw2.
¿QUÉ ES EL GLUTEN?
El gluten es una mezcla de proteínas individuales,
clasificada en dos grupos, las Prolaminas y las Glutelinas. El principal
componente del gluten es la prolamina del trigo llamada Gliadina.
Las prolaminas de los diferentes cereales son:
| Cereales |
Tipo de Prolamina |
Contenido % |
| el trigo |
Gliadina |
69% |
| el centeno |
Secalinina |
30-50% |
| la avena |
Avenina |
16% |
| la cebada |
Hordeina |
46-52% |
| la borona |
Panicina |
40% |
| el maíz |
Ziena |
55% |
| el arroz |
Orzenina |
5% |
| el sorgo |
Kafirina |
52% |
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se realiza con la medición de
anticuerpos específicos en la sangre, con una biopsia de intestino
y por los síntomas.
La biopsia suele ser duodenal, aunque será más sensible la del yeyuno.
Aparecen tres modelos distintos que varían según la presentación clínica:
- La infiltración del epitelio velloso con linfocitos, con vellosidades
normales y con criptas. Este modelo se encuentra en 40% de individuos con
Dermatitis Herpetiforme y una pequeña porción de enfermos con
afectación intestinal y en parientes de afectados que está asintomáticos.
- Elongaciones de las criptas con aplanamiento y con
células inflamatorias en la lamina propia. Este modelo se encuentra
clásicamente en individuos con enfermedad celiaca con síntomas
intestinales, en parientes de afectados asintomáticos, y en individuos
con Dermatitis Herpetiforme. En la mayoría de estos individuos,
el tratamiento con una dieta libre de gluten produce la mejoría
de las vellosidades y la arquitectura de las criptas que se vuelve normal
o casi normal.
- Aplanamiento total de la mucosa con ausencia de
vellosidades y con criptas muy pequeñas. Se encuentra en pacientes
afectados más severamente. Suele ser refractaria a la dieta libre
de gluten, y la lesión no es reversible. Son pacientes que precisan
de suplementos alimenticios vía parenteral.
La biopsia característica y repetida para
evitar falsos positivos de infecciones intestinales, con lesiones producidas
por la lactosa. También hay que tener en cuenta que los pacientes
en remisión o con síntomas intermitentes pueden tener normal
la biopsia y los resultados de los análisis aunque permanecen muy
sensibles a alguna prolamina.
ANÁLISIS DE SANGRE
- Los Anticuerpos IgG anti-gliadina (AGA), que no
son específicos de la enfermedad Celiaca.
- Los anticuerpos IgA anti-gliadina (AGA), que a veces
(2%) no aparecen ya que existe un déficit de IgA.
Entre ambos anticuerpos consiguen una sensibilidad
(detectan enfermos) del 96-97% y una especificidad (no aparecen en sanos)
del 96%.
Los anticuerpos antireticulina (ARA) pueden ser IgG
que no son específicos de la enfermedad celiaca, y los IgA que alcanzan
una sensibilidad (detectan enfermos) del 97% al 98%. En los niños
estos valores son menos específicos.
También existen otros dos anticuerpos:
- Anticuerpos IgA - antiendomisiales (AME)
- Anticuerpos anti-yeyuno humano (REJONEA)
Ambos con una sensibilidad (detectan enfermos) del
100%. En cualquier caso en niños menores de 2 años esta especificidad
(no aparecen en sanos) es menor. También cuando existe un déficit
de IgA estos anticuerpos pierden su especificidad.
Con este panel de anticuerpos (IgG AGA, IgA AGA,
e IgA AME) podemos llegar a un valor predictivo positivo del 99,3% si todos
son positivos y un valor predictivo negativo del 99,6% cuando todos eran
negativos.
Todos estos anticuerpos tienden a negativizarse con
la dieta de exclusión de gluten, sirven para observar la evolución
de los posibles síntomas intestinales pero no de síntomas
extraintestinales.
En todo caso la biopsia es necesaria para confirmar
el diagnóstico. Permaneciendo la clínica como primordial
y siendo la prueba más importante de intolerancia de gluten es la
remisión de síntomas cuando los cereales se eliminan por
un período de 3-6 semanas.
La realización de dietas de exclusión
de gluten con biopsias en las fases sin dieta en 3 o más ocasiones
suele ser el metodo diagnóstico más adecuado.
TRATAMIENTO
Se realiza una dieta exenta de gluten.
Tras una dieta libre de gluten (harinas de trigo) en dos semanas se produce
una mejoría de los síntomas en la mayoría de los casos.
Si no mejora puede ser por que la dieta no es idónea o porque aparecen
complicaciones linfomatosas.
En individuos asintomáticos se realiza la dieta también porque
la enfermedad tiende a empeorar si no se hace y porque la incidencia de
linfomas y adenocarcinomas aumenta, pareciendo coincidir el aumento de
estos tumores con el grado de inflamación intestinal.
Por ello no está claro que los individuos con serología positiva
pero sin inflamación intestinal deban llevar esta dieta.
Enfermedades paralelas a la diarrea crónica en la intolerancia al
gluten. No siempre asociadas a la alteración intestinal.
- Sindrome hiperquinético
- Epilepsias
- Alteraciones de la atención
- Linfomas intestinales
- Adenocarcinomas intestinales
- Dermatitis herpetiforme
- Esquizofrenia
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