DESCRIPCIÓN
Durante el embarazo normal se producen adaptaciones
metabólicas, encaminadas a corregir el desequilibrio que se produce
al necesitar un mayor aporte nutritivo para el feto. Uno de estos desequilibrios
consiste en que el organismo necesita un mayor aporte de insulina al precisar
una mayor utilización de la glucosa.
Una prueba evidente de este cambio es la experimentada
por toda embarazada, que suele notar por las mañanas los desagradables
síntomas de la hipoglucemia: nauseas, somnolencia, cansancio, debilidad,
etc.
Conforme avanza la gestación, la adaptación
metabólica se intensifica, alcanzando gran importancia durante las
últimas 20 semanas del embarazo.
Todos estos cambios metabólicos llevan a una
serie de consideraciones cuando se producen en una mujer diabética:
- En algunas pacientes la Diabetes aparece por primera
vez durante el embarazo.
- Los criterios convencionales para el diagnostico
de la Diabetes no son aplicables en la gestación
- Conforme avanza la gestación se produce un
aumento en las necesidades de insulina.
- Los criterios habituales de control metabólico
estricto no son aplicables durante la gestación
DETECCIÓN DE LA DIABETES MELLITUS GESTACIONAL (DMG)
Los datos que sugieren la posibilidad de una DMG
son:
- Historia familiar de diabetes, especialmente entre
los familiares en primer grado.
- Glucosuria (glucosa en orina) en una segunda muestra
de orina en ayunas (ver más adelante).
- Una historia de:
- Abortos inexplicados.
- Recién nacidos grandes para la edad gestacional.
- Malformaciones en el recién nacido.
- Obesidad materna importante (90 kg o más).
Algunos datos con menor importancia son: multiparidad,
toxemia del embarazo recurrente y partos prematuros repetidos.
La presencia de más de un dato aumenta la
probabilidad de que haya un trastorno en el metabolismo de la glucosa.
La glucosuria (glucosa en orina) es un hallazgo frecuente,
ya que el 15%, de las mujeres gestantes la tienen, por lo cual la búsqueda
de casos basándonos en este dato aislado es infructuosa. La validez
de esta prueba puede aumentar cuando se utiliza una segunda muestra de
orina en ayunas: la orina emitida al despertarse se desprecia y se recoge
una segunda muestra 15 minutos después, cuando la paciente aún
permanece en ayunas.
Los casos sospechosos de DMG deberían ser
vistos cada 15 días por el endocrinólogo, trabajando juntos
éste y el obstetra. Se deben tomar las medidas prenatales habituales.
Se debe hacer especial énfasis en el control de peso.
En cada visita se debe realizar una glucemia después
de comer. Si este examen no supera los 120 mg/dl), la prueba de tolerancia
oral a la glucosa debe ser diferida hasta la semana 37ª-38ª de
la gestación, momento en el que es más probable que dé
positivo. Si en cualquier visita la glucemia después de comer supera
los 120 mg/dl, se debe hacer una prueba de tolerancia a la glucosa sin
dilación.
Si la prueba es negativa al principio del embarazo
no excluye, sin embargo, el diagnóstico, y la prueba debe repetirse
a las 37-38 semanas, antes de tomar una decisión definitiva.
Las pacientes que tienen una prueba de tolerancia
negativa a las 37-38 semanas se consideran normales.
Si la prueba es positiva se puede realizar el diagnóstico
de diabetes gestacional y se ofrece a la paciente una dieta y se le controla
de la misma manera que a un diabético clínico.
Si los criterios ideales de control de la glucemia
no se alcanzan pronto, se comienza el tratamiento con insulina. En los
casos bien controlados y no complicados, se espera al parto espontáneo.
La existencia de una necesidad elevada de insulina
durante la gestación no indica necesariamente que la diabetes persista
después del parto.
SEGUIMIENTO DE LA DMG
Después del puerperio debe repetirse la prueba
de tolerancia a la glucosa. Si la prueba es todavía positiva, la
paciente tiene una diabetes clínica (que se puso de manifiesto por
primera vez durante la gestación).
Si es negativa, el diagnóstico correcto es
de diabetes mellitus gestacional.
Como algunas pacientes con DMG desarrollan una DM
clínica posteriormente, se les debe recomendar que mantengan un
peso corporal normal y aconsejar que acudan anualmente a revisión,
o inmediatamente si vuelven a quedar embarazadas.
PROBLEMAS DE LA GESTACIÓN EN LA MUJER DIABÉTICA
Los problemas particulares de la gestación
en la diabética pueden considerarse bajo varios encabezamientos:
PROBLEMAS MATERNOS
La hipoglucemia es frecuente en la primera mitad
del embarazo, sobre todo en el primer trimestre. Afortunadamente el feto
tolera bien la hipoglucemia.
Es un peligro real y al contrario de lo que ocurre
con la hipoglucemia, es mortal para el feto
Retinopatía (Lesión de la retina)
La retinopatía ya está presente en
muchas mujeres al comienzo de la gestación, y puede progresar conforme
ésta avanza. La oftalmoscopia regular es, por tanto, importante.
Paradójicamente, la progresión de la retinopatía puede
estar relacionada con el inicio de un control metabólico estricto.
Cuando aparece neovascularización, puede controlarse con fotocoagulación,
y no es, por tanto, una indicación para la interrupción del embarazo.
Nefropatía (Lesión renal)
La nefropatía en la diabética gestante
se define como la presencia durante la primera mitad de la gestación
de proteinuria (presencia de proteínas en la orina) persistente,
de más de 400 mg en 24 horas, en ausencia de infección.
Muchas pacientes también tendrán la
tensión alta y otras complicaciones derivadas de la lesión
renal. Estos casos requieren una supervisión meticulosa y el control
de la hipertensión y de la diabetes mellitus, realizando
rápidamente el ingreso hospitalario e induciendo el parto.
Las pacientes con trasplantes renales funcionantes
suelen tener gestaciones con éxito.
PROBLEMAS FETALES
Muerte intraútero (Muerte del feto en
el útero)
Puede producirse de forma inesperada e inexplicable
Las malformaciones congénitas se dan en el
6-8 % de los hijos de madre diabética: son tres veces más
frecuentes que en la población general. El tipo de malformaciones
cubre un amplio espectro, pero los defectos del canal neural y las lesiones
cardíacas son bastante frecuentes .
Por lo tanto, se debe aconsejar a la mujer diabética
que planifique su gestación y avise con anterioridad, para poder
conseguir el mejor control posible antes de que tenga lugar la concepción.
El cumplimiento de este consejo puede disminuir el número de malformaciones
- Macrosomías (Recién nacidos de tamaño grande)
- Neonatos pequeños para la edad gestacional
Aunque lo habitual en los hijos de madre diabética
es la macrosomía, algunos neonatos son pequeños para la edad
gestacional, debido a un retraso en el crecimiento intrauterino. Esto es
más frecuente en pacientes con DM de larga evolución con
complicaciones vasculares.
MORTALIDAD EN LOS RECIÉN NACIDOS
Síndrome de distress respiratorio (SDR)
o enfermedad de las membranas hialinas
Cuando las pacientes parían de forma rutinaria
a las 36-37 semanas de gestación, debido a la falta de maduración
de los pulmones del neonato, se producía una alteración respiratoria
que numerosas veces era mortal. Hoy en día este problema puede ser
previsto a tiempo evitándose numerosas muertes por esta causa.
La hipoglucemia neonatal es frecuente, especialmente
en los niños macrosómicos. El control metabólico estricto
de la madre y del neonato en el postparto disminuye la frecuencia y gravedad
de la hipoglucemia neonatal.
Puede aparecer asociada a un parto prematuro.
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