Ictericia neonatal

¿Qué es la ictericia neonatal?

La ictericia neonatal es la coloración amarillenta de la piel y los ojos que sucede en por lo menos el 60% de los recién nacidos a término y en el 80% de los prematuros.

La mayoría de veces es normal, pero cuando los niveles de la sustancia que la produce, la bilirrubina, son muy altos, pueden producirse graves problemas neurológicos que son permanentes.

Por eso, una parte importante de la atención del recién nacido, en especial en su primera semana de vida, consiste en vigilar la ictericia neonatal para evitar complicaciones.

¿Cuáles son las causas de la ictericia neonatal normal?

La ictericia ocurre cuando aumentan los niveles en sangre de un pigmento amarillento llamado bilirrubina.

La bilirrubina proviene de otro pigmento, la hemoglobina, que está dentro de los glóbulos rojos y es necesaria para la llevar el oxígeno a todos los órganos.

Cuando los glóbulos rojos se rompen por cualquier motivo, la hemoglobina se libera y se convierte en bilirrubina (bilirrubina no conjugada).

Una vez que la hemoglobina se ha convertido en bilirrubina, llega al hígado, se conjuga con un ácido que la hace más soluble (bilirrubina conjugada), y se elimina así por la vesícula biliar, en forma de bilis que ayuda en el proceso de digestión.

La ictericia en recién nacidos ocurre cuando el recién nacido tiene que usar su propio hígado para desechar el exceso de glóbulos rojos (cuando está en el útero, esto lo hace la placenta).

Esto se presenta siempre en la primera semana de todos los seres humanos hasta que el hígado logra cumplir con su función normalmente sin acumular más bilirrubina.

La ictericia en recién nacidos es pues, generalmente, fisiológica (normal), benigna, y desaparece sola.

La ictericia fisiológica suele aparecer después de 24 a 72 horas de nacido el bebé, nunca antes. Si aparece en el primer día o después del cuarto día es anormal.

El máximo tiempo esperado de duración de la ictericia fisiológica es de 15 días. Si demora más es anormal.

Lo primero en teñirse de amarillo es la cabeza y, a medida que aumenta la bilirrubina, el color amarillo desciende al tronco, los brazos y las piernas. Es raro que la ictericia fisiológica pase de la cabeza.

El estado general del niño y los niveles de bilirrubina en sangre darán o no el diagnostico de una ictericia anormal que sí necesita tratamiento.

En los bebés prematuros estos tiempos cambian, por lo cual el pediatra determinará cuándo la ictericia es normal y cuándo no.

Un tipo particular de ictericia similar a la fisiológica es la ictericia por lactancia materna que tampoco se complica. No se debe suspender la lactancia materna.

¿Cuáles son las causas de la ictericia neonatal anormal?

Cuando no se trata de esta ictericia fisiológica, se habla de la ictericia patológica (anormal) que es la que presenta riesgos.

Existen dos tipos de ictericia neonatal patológica dependiendo de si se produce por aumento de la bilirrubina conjugada o de la no conjugada y tienen diversas causas:

• Hiperbilirrubinemia indirecta: La bilirrubina no conjugada aumenta mucho. Es la más frecuente. El color de la ictericia es amarillo anaranjado. En este tipo de ictericia funciona el tratamiento con luz llamado fototerapia.
  
  Su principal complicación es la encefalopatía bilirrubínica o kernicterus, afortunadamente cada vez menos frecuente.
  
  El kernicterus es un daño del cerebro producido por los altos niveles de bilirrubina. Al principio, el bebé no puede succionar bien y puede presentar convulsiones. Después, presenta una rigidez progresiva en las primeras semanas y las secuelas que quedan son: retraso motor, movimientos anormales, temblor y sordera, entre otras.
  
  Tiene muchas causas:
  
  
  • Incompatibilidad Rh: Madre Rh negativo con bebé Rh positivo sin tratamiento durante el embarazo. Suele ser muy grave.
  • Incompatibilidad ABO: Madre grupo sanguíneo 0 y bebé A o B. Mejora con fototerapia.
  • Hematomas, por ejemplo, tras el parto u otros traumas.
  • Infecciones: especialmente por bacterias y por el llamado grupo TORCH (Toxoplasmosis - Rubeola - Citomegalovirus - Herpes simple - VIH - Sífilis).
  • Obstrucción gastrointestinal.
  • Deshidratación.
  • Hipotiroidismo.
  • Enfermedades genéticas como los síndromes de Crigler-Najjar o de Gilbert.
  • Enfermedades metabólicas: Galactosemia o madre diabética durante el embarazo.
    
    
• Hiperbilirrubinemia directa: La bilirrubina conjugada aumenta. Es signo de que hay un daño grave en la vía que conduce la bilis. No produce problemas neurológicos. El color de la ictericia es amarillo verdoso. La fototerapia no tiene utilidad. Sus principales causas son:
  
  
  • Colestasis neonatal intrahepática: Las pequeñas vías biliares dentro del hígado se obstruyen por varios problemas genéticos y algunas infecciones.
  • Colestasis neonatal extrahepática: Se nace con problemas anatómicos graves de la vía biliar, principalmente atresia de vías biliares y quiste del colédoco.

¿Cuál es el tratamiento de la ictericia neonatal anormal?

Depende del tipo de ictericia:

• Hiperbilirrubinemia indirecta: Además de tratar cada causa, en la hiperbilirrubinemia indirecta el manejo médico depende de los niveles de bilirrubina en sangre. Existen tablas que establecen cuál es el número normal y máximo según la edad del bebé, si es o no prematuro y si tiene complicaciones graves que favorecen el kernicterus. El manejo inicial siempre es la fototerapia o terapia con luz. Si hay complicaciones, puede ser necesario administrar tratamientos intravenosos o, en último caso, realizar un procedimiento llamado exanguinotransfusión: se extrae la sangre del bebé y se le trasfunde sangre nueva.
  
  
• Hiperbilirrubinemia directa: El tratamiento de las colestasis consiste en manejar cada enfermedad y tratar de mejorar la circulación de la bilis con medicamentos y cirugías, y suplementar las vitaminas que no se absorben por la falta de bilis: A, D, E y K.
  
  El tratamiento de la atresia de vías biliares solo puede ser el trasplante hepático.

¿En qué consiste la fototerapia?

La fototerapia es el tratamiento con luz blanca o azul sobre la piel.

La luz convierte a la bilirrubina no conjugada en isómeros (formas de la molécula) más solubles, que se eliminan rápidamente por el hígado sin necesidad de conjugarse con un ácido, como la bilirrubina normal.

La forma más sencilla de fototerapia consiste en colocar al recién nacido cerca de la luz del sol a través de una ventana, sin ropa o solo con el pañal, en un cuarto iluminado, evitando las horas de más radiación: entre 10:00 am y 4:00 pm aproximadamente (depende de la zona geográfica) y también evitando la exposición al frío. No se deben aplicar cremas ni aceites y se puede colocar al bebé diez minutos bocarriba y diez minutos bocabajo por día.

Esto puede ayudar a superar la ictericia neonatal normal, aunque algunos pediatras no lo recomiendan por los riesgos de quemaduras solares o exposición excesiva al calor o al frío si no se tienen los cuidados mencionados.

En el hospital, se pueden disminuir los niveles de bilirrubina en el recién nacido colocándolo en una cámara especialmente diseñada para producir la luz de la longitud de onda necesaria para que entre en contacto con la piel.

Dado que se producen muchos efectos biológicos por la exposición a la luz brillante, la fototerapia sólo debe utilizarse cuando esté específicamente indicada por el pediatra y se hayan descartado las enfermedades de vías biliares ya mencionadas, donde no funciona.

Siempre se deben filtrar los rayos ultravioleta mediante una pantalla de cristal o plexiglás, así como proteger los ojos del niño.

También es importante mantener al bebé hidratado, cambiar la postura con frecuencia y proporcionarles descansos a él y a la madre para la lactancia materna y la vigilancia de las condiciones del niño, pues puede ser un tratamiento extenuante para ambos.