Preguntas médicas respondidas por nuestros especialistas médicos

Mi madre sufre hipertensión y últimamente, a pesar del tratamiento, sufre crisis con valores muy altos ¿Qué debemos hacer?

Pregunta

Mi madre de 66 años sufre desde hace algunos meses de hipertensión, aunque en las dos últimas semanas su situación se ha agravado. Casi todos los días, por la mañana y por la tarde, tiene que ingresar en urgencias con tensiones del orden de 115- 180. Después de varias horas y 3 ó 4 pastillas sublinguales, suele quedarse en 100-160. Durante las crisis sufre fuertes dolores de cabeza. Los médicos no encuentran explicación.

Sigue una dieta muy rígida sin nada de sal. No se ha producido ninguna situación que emocionalmente la altere. Sufre de depresión desde hace más de 40 años, agravada con ansiedad, aunque su situación no ha empeorado en los últimos meses Por si pudiera ser alguna interacción de alguno de los medicamentos que está tomando:

- Antidepresivos: Rexer 30 mg, 1 y 1/2 por las noches; Anafranil 25 mg, 1 por la noche; Sedotime 15 mg, 1 al mediodía; Sirdalud 2 mg, 1 por la noche; Alapryl, ya no lo toma.

- Estómago: Estomil, 1 al día.

- Antihipertensión: Parapres 16 mg, 1 al día; Blokium 50 mg, 1 al día.

- Circulación: Doxium, 2 comprimidos al día.

- Colesterol: Colemin 20 mg, 1/2 comprimido.

- Osteoporosis: Sobres de calcio disueltos.

Estamos temiendo que de un momento a otro ocurra cualquier desgracia, por lo que les pido que me den su opinión en cuanto a la que crean que sea la o las posibles causas, así como las pruebas que ustedes aconsejarían en un caso como este.

Respuesta

Parece que su madre sufre de una hipertensión de difícil control, pero aún no se puede hablar de HTA refractaria al tratamiento, ya que solo tiene asociados dos fármacos en su tratamiento y para hablar de ello, deberían asociarse al menos tres y seguir sin control.

La combinación de fármacos mencionada es correcta y el resto de fármacos no interfieren. Por ello, no podemos aconsejarle mucho, ya que parece que el control es correcto. Su médico revisará todos los factores de su madre y si es necesario, añadirá un fármaco más (probablemente un diurético).

Solo puedo enviarle información completa sobre el manejo de estas hipertensiones tan rebeldes. En la bibliografía internacional pueden encontrarse calificativos tales como refractaria, resistente o rebelde para referirse a aquella hipertensión que no se controla a pesar del uso de unas medidas terapéuticas que deberían ser, a priori, efectivas. Suele considerarse que la hipertensión arterial es refractaria o resistente cuando no responde de forma aceptable al tratamiento con dosis adecuadas de tres fármacos antihipertensivos de mecanismos de acción diferentes.
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Cuando nos enfrentamos a una hipertensión arterial de difícil control, debemos primero descartar la existencia de otros factores que pueden limitar la efectividad del tratamiento farmacológico. En concreto, es necesario primero, excluir una hipertensión arterial secundaria a otra enfermedad y, si ésta no existe, investigar una posible causa de resistencia al tratamiento. Por último, si no encontramos ningún factor que esté limitando la efectividad de la terapia farmacológica, debemos hacer una correcta evaluación del tratamiento antihipertensivo, para así aplicar aquellas medidas y agentes que demuestren ser más eficaces.

Todos los pacientes diagnosticados de hipertensión arterial que no responde al tratamiento deben ser sometidos a una serie de pruebas complementarias para, por un lado, descartar una posible causa de la hipertensión y, por otro, establecer el grado de afectación orgánica, si existe. Las pruebas básicas a realizar son:
  • Estudio del fondo de ojo. Nos permite conocer la existencia y grado de la retinopatía hipertensiva y descartar el diagnóstico de hipertensión maligna.
  • Analítica general (hemograma, bioquímica, orina elemental y sedimento).
  • Hormonas: T4 libre y TSH, aldosterona plasmática, cortisol y metanefrinas en orina.
  • Electrocardiograma y radiografía de tórax.
  • Ecocardiograma.
  • Ecografía renal.
Si con estos estudios se aprecian datos sugestivos de la existencia de una patología que puede causar hipertensión (p. ej.: hipertiroidismo, hiperaldosteronismo, estenosis arterial renal, etc.), se tendrán que realizar otras pruebas complementarias para hacer el diagnóstico preciso de la misma (TAC, resonancia magnética, gammagrafía, arteriografía renal, etc.). Si no se encuentra ninguna de ellas, habrá que preguntarse por otras causas de resistencia al tratamiento. Son causas de resistencia las siguientes:
  • Presencia de condiciones asociadas que dificultan la respuesta al tratamiento, tales como una obesidad creciente o el consumo de alcohol.
  • Sobrecarga hídrica, como ocurre cuando se consume exceso de sal o cuando la diuresis es escasa.
  • Pseudohipertensión. Es el diagnóstico de una tensión arterial elevada en un paciente realmente normotenso, como ocurre en las llamadas hipertensión de bata blanca y en la hipertensión de manguito. En algunas series, ésta era la causa más frecuente de hipertensión arterial refractaria, por lo que es necesario extremar las precauciones en la medición de la tensión arterial.
  • Incumplimiento del tratamiento. Esta es una de las causas de resistencia al tratamiento antihipertensivo más frecuentemente encontrada en pacientes diagnosticados de hipertensión arterial refractaria. Los motivos por los cuales el paciente no sigue correctamente el tratamiento pueden derivarse de una errónea interpretación del significado de la hipertensión arterial (se trata de una enfermedad crónica e incurable y generalmente no produce síntomas), o de la dificultad para aceptar el tratamiento indicado (porque son múltiples tomas de medicación o diversos tipos de fármacos, por los efectos secundarios o porque son medicamentos caros).
  • Farmacoterapia inadecuada. Esta es otra de las causas importantes de resistencia al tratamiento antihipertensivo. El tratamiento farmacológico que recibe el paciente puede ser inadecuado porque se empleen dosis excesivamente bajas de los agentes, porque las combinaciones son inapropiadas o porque existen interacciones con otros fármacos (como antiinflamatorios, anticonceptivos, esteroides o simpaticomiméticos).
Si hemos descartado la existencia de una hipertensión arterial secundaria, no se encuentran causas de resistencia, el paciente recibe un tratamiento antihipertensivo aparentemente adecuado y no se consigue reducir la tensión arterial a valores aceptables, es necesario hacer un replanteamiento del tratamiento farmacológico mediante la valoración de la efectividad de diferentes agentes.
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El esquema a seguir es el siguiente: Consideramos que el fármaco es efectivo parcial si consigue reducir la tensión arterial sistólica al menos en 10 mm Hg y la diastólica al menos en 5 mm Hg. Cuando el paciente padece una hipertensión arterial importante, puede valorarse una asociación de agentes en vez de un fármaco aislado. Los agentes a valorar deben ser, inicialmente, los más empleados actualmente, como son los diuréticos, betabloqueantes, antagonistas del calcio, inhibidores de la ECA, antagonistas de los receptores de la angiotensina, alfa-bloqueantes y alfa-betabloqueantes.

Habitualmente, el agente inicial se elige según la edad del paciente, excepto cuando otras condiciones (como ciertas patologías concomitantes y la posibilidad de efectos secundarios) hacen más aconsejable determinados tipos de antihipertensivos (así, por ejemplo, los betabloqueantes son recomendados en la cardiopatía isquémica y en las taquicardias y contraindicados en el EPOC; los diuréticos y los IECA son de elección si hay insuficiencia cardiaca; los antagonistas del calcio son recomendados si existe cardiopatía isquémica; los alfabloqueantes pueden ser útiles en la hipertrofia prostática; etc.). En pacientes menores de 65 años los antihipertensivos de elección son los betabloqueantes y los IECA, y en los mayores de esa edad son los diuréticos y los antagonistas del calcio.
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Las asociaciones de dos fármacos más frecuentemente empleadas son: betabloqueante más diurético, betabloqueante más dihidropiridina, diurético más IECA y antagonista del calcio más IECA. Partiendo de estas combinaciones, las asociaciones de tres agentes más habituales son: betabloqueante más dihidropiridina más diurético, betabloqueante más diurético más IECA y diurético más IECA más calcioantagonista.

Las consideraciones generales para el tratamiento con múltiples fármacos son:
  • Es obligatorio potenciar las medidas generales (como la dieta y el ejercicio físico), no sólo para favorecer un mejor control de la hipertensión arterial sino también para reducir otros factores de riesgo de arteriosclerosis.
  • Los agentes a emplear deben tener todos, un mecanismo de acción diferente.
  • En la asociación debe incluirse siempre un diurético.
  • Siempre ha de haberse ensayado un IECA y un calcioantagonista.

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