Diabetes y embarazo

La diabetes gestacional es un tipo de diabetes que aparece en mujeres embarazadas que previamente no habían sufrido diabetes antes del embarazo

Durante un embarazo normal se producen adaptaciones metabólicas, encaminadas a corregir el desequilibrio que se produce al necesitar un mayor aporte nutritivo para el feto. Uno de estos desequilibrios consiste en que el organismo necesita un mayor aporte de insulina al precisar una mayor utilización de la glucosa.

Una prueba evidente de este cambio es la experimentada por toda embarazada, que suele notar por las mañanas los desagradables síntomas de la hipoglucemia: náuseas, somnolencia, cansancio, debilidad, etc.

Conforme avanza la gestación, la adaptación metabólica se intensifica, alcanzando gran importancia durante las últimas 20 semanas del embarazo.

Todos estos cambios metabólicos llevan a una serie de consideraciones cuando se producen en una mujer diabética:

• En algunas pacientes la diabetes aparece por primera vez durante el embarazo (diabetes gestacional).
• Los criterios convencionales para el diagnostico de la diabetes no son aplicables en la gestación.
• Conforme avanza la gestación se produce un aumento en las necesidades de insulina.
• Los criterios habituales de control metabólico estricto no son aplicables durante la gestación.

Los datos que sugieren la posibilidad de una DMG (diabetes mellitus gestacional) son:

• Historia familiar de diabetes, especialmente entre los familiares en primer grado.
• Glucosuria (glucosa en orina) en una segunda muestra de orina en ayunas (ver más adelante).
• Una historia de:
• Abortos inexplicados.
• Recién nacidos grandes para la edad gestacional.
• Malformaciones en el recién nacido.
• Obesidad materna importante (90 kg o más).

Algunos datos con menor importancia son: multiparidad, toxemia del embarazo recurrente y partos prematuros repetidos.

La presencia de más de un dato aumenta la probabilidad de que haya un trastorno en el metabolismo de la glucosa.

La glucosuria (glucosa en orina) es un hallazgo frecuente, ya que el 15%, de las mujeres gestantes la tienen, por lo cual la búsqueda de casos basándonos en este dato aislado es infructuosa. La validez de esta prueba puede aumentar cuando se utiliza una segunda muestra de orina en ayunas: la orina emitida al despertarse se desprecia y se recoge una segunda muestra 15 minutos después, cuando la paciente aún permanece en ayunas.

Los casos sospechosos de diabetes mellitus gestacional DMG (diabetes mellitus gestacional) deberían ser vistos cada 15 días por el endocrinólogo, trabajando juntos éste y el obstetra. Se deben tomar las medidas prenatales habituales. Se debe hacer especial énfasis en el control de peso.

En cada visita se debe realizar una glucemia después de comer. Si este examen no supera los 120 mg/dl, la prueba de tolerancia oral a la glucosa debe ser diferida hasta la semana 37ª-38ª de la gestación, momento en el que es más probable que dé positivo. Si en cualquier visita la glucemia después de comer supera los 120 mg/dl, se debe hacer una prueba de tolerancia a la glucosa sin dilación.

Si la prueba es negativa al principio del embarazo no excluye, sin embargo, el diagnóstico, y la prueba debe repetirse a las 37-38 semanas, antes de tomar una decisión definitiva.

Las pacientes que tienen una prueba de tolerancia negativa a las 37-38 semanas se consideran normales.

Si la prueba es positiva se puede realizar el diagnóstico de diabetes gestacional y se ofrece a la paciente una dieta y se le controla de la misma manera que a un diabético clínico.

Si los criterios ideales de control de la glucemia no se alcanzan pronto, se comienza el tratamiento con insulina. En los casos bien controlados y no complicados, se espera al parto espontáneo.

La existencia de una necesidad elevada de insulina durante la gestación no indica necesariamente que la diabetes persista después del parto.

Después del puerperio debe repetirse la prueba de tolerancia a la glucosa. Si la prueba es todavía positiva, la paciente tiene una diabetes clínica (que se puso de manifiesto por primera vez durante la gestación).

Si es negativa, el diagnóstico correcto es de diabetes mellitus gestacional.

Como algunas pacientes con diabetes mellitus gestacional desarrollan una diabetes mellitus clínica posteriormente, se les debe recomendar que mantengan un peso corporal normal y aconsejar que acudan anualmente a revisión, o inmediatamente si vuelven a quedar embarazadas.

Los problemas particulares de la gestación en una mujer que padece diabetes pueden considerarse bajo varios encabezamientos:

• Problemas maternos
  • Hipoglucemia: La hipoglucemia es frecuente en la primera mitad del embarazo, sobre todo en el primer trimestre. Afortunadamente el feto tolera bien la hipoglucemia.
  • Cetoacidosis diabética: La cetoacidosis diabética es un peligro real y al contrario de lo que ocurre con la hipoglucemia, es mortal para el feto
  • Retinopatía (Lesión de la retina): La retinopatía ya está presente en muchas mujeres al comienzo de la gestación, y puede progresar conforme ésta avanza. La oftalmoscopia regular es, por tanto, importante. Paradójicamente, la progresión de la retinopatía puede estar relacionada con el inicio de un control metabólico estricto. Cuando aparece neovascularización, puede controlarse con fotocoagulación, y no es, por tanto, una indicación para la interrupción del embarazo.
  • Nefropatía (Lesión renal): La nefropatía en la diabética gestante se define como la presencia durante la primera mitad de la gestación de proteinuria (presencia de proteínas en la orina) persistente, de más de 400 mg en 24 horas, en ausencia de infección.
    Muchas pacientes también tendrán la tensión alta y otras complicaciones derivadas de la lesión renal. Estos casos requieren una supervisión meticulosa y el control de la hipertensión y de la diabetes mellitus, realizando rápidamente el ingreso hospitalario e induciendo el parto.
    Las pacientes con trasplantes renales funcionantes suelen tener gestaciones con éxito.



• Problemas fetales
  • Muerte intraútero (Muerte del feto en el útero): Puede producirse de forma inesperada e inexplicable
  • Malformaciones: Las malformaciones congénitas se dan en el 6-8 % de los hijos de madre diabética: son tres veces más frecuentes que en la población general. El tipo de malformaciones cubre un amplio espectro, pero los defectos del canal neural y las lesiones cardíacas son bastante frecuentes. Por lo tanto, se debe aconsejar a la mujer diabética que planifique su gestación y avise con anterioridad, para poder conseguir el mejor control posible antes de que tenga lugar la concepción. El cumplimiento de este consejo puede disminuir el número de malformaciones
  • Macrosomías (Recién nacidos de tamaño grande)o Neonatos pequeños para la edad gestacional: Aunque lo habitual en los hijos de madre diabética es la macrosomía, algunos neonatos son pequeños para la edad gestacional, debido a un retraso en el crecimiento intrauterino. Esto es más frecuente en pacientes con DM (diabetes mellitus) de larga evolución con complicaciones vasculares.



• Mortalidad en los recién nacidos
  • Síndrome de distress respiratorio (SDR) o enfermedad de las membranas hialinas: Cuando las pacientes parían de forma rutinaria a las 36-37 semanas de gestación, debido a la falta de maduración de los pulmones del neonato, se producía una alteración respiratoria que numerosas veces era mortal. Hoy en día este problema puede ser previsto a tiempo evitándose numerosas muertes por esta causa.
  • Hipoglucemia: La hipoglucemia neonatal es frecuente, especialmente en los niños macrosómicos. El control metabólico estricto de la madre y del neonato en el postparto disminuye la frecuencia y gravedad de la hipoglucemia neonatal.
  • Hiperbilirrubinemia: Puede aparecer asociada a un parto prematuro.