Espondilitis anquilopoyética

¿Qué es la espondilitis anquilopoyética?

La espondilitis anquilosante o espondilitis anquilopoyética es una enfermedad reumática que provoca inflamación de las articulaciones de la columna vertebral y de las sacroilíacas.

Puede manifestarse como episodios aislados de dolor lumbar, o, en su forma más grave, afectar a toda la columna y a las articulaciones periféricas, ocasionando dolor en la columna y en las articulaciones, rigidez vertebral, pérdida de movilidad y deformidad articular progresiva.

En ocasiones puede acompañarse de manifestaciones extraarticulares, como inflamación en los ojos o en las válvulas del corazón.

La espondilitis anquilosante pertenece a un grupo de enfermedades que afectan al raquis, llamadas espondiloartropatías. En este grupo, además de la espondilitis anquilosante se incluyen el Síndrome de Reiter, algunas formas de artropatía psoriásica y la artropatía asociada a la enfermedad inflamatoria intestinal.

¿Cuál es la causa de la espondilitis anquilopoyética?

La causa de la espondilitis anquilosante aún no se conoce con certeza, pero se ha identificado un fuerte vínculo genético con el alelo HLA-B27, un marcador presente en la mayoría de los individuos afectados. Este gen forma parte del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) de clase I y se encuentra localizado en el brazo corto del cromosoma 6 (6p21.3).

En algunos casos, la enfermedad aparece en estos pacientes predispuestos después de exposición a una infección intestinal o del tracto urinario.

¿Qué incidencia tiene la espondilitis anquilopoyética?

La espondilitis anquilopoyética afecta, aproximadamente, a 1 de cada 1000 habitantes.

Típicamente comienza en la adolescencia o en la juventud, y su incidencia es mayor en los hombres que en las mujeres presentando éstas, además, una enfermedad más leve. Su incidencia también varía en los distintos grupos raciales.

¿Cuáles son los síntomas de la espondilitis anquilopoyética?

Los principales síntomas de la espondilitis anquilopoyética son:

• Dolor lumbar inflamatorio.
• Rigidez matutina.
• Cifosis (curvatura anormal del cuello) y dolor en el cuello.
• Entesitis (inflamación en la zona de inserción de los tendones).
• Artritis periférica.

El dolor nocturno y la pérdida de movilidad en la región lumbar, son manifestaciones precoces y comunes de la espondilitis anquilosante.

Aunque en la mayoría de los casos, los síntomas comienzan en las zonas lumbar y sacroilíaca, suelen afectarse también los segmentos cervical y dorsal (cuello y espalda alta) de la columna. La artritis también puede afectar a las grandes articulaciones periféricas (hombros y caderas) y el dedo gordo del pie y talones.

Otros síntomas usuales son:

• Fiebre elevada.
• Fatiga.
• Pérdida de peso.
• Anemia.
• Uveítis (inflamación ocular).
• Aortitis.
• Alteraciones de las válvulas aórticas del corazón.
• Arritmias.
• Fibrosis pulmonar.
• Colitis.
• Dactilitis.
• Entesitis.
• Fracturas por compresión.
• En ocasiones puede asociarse al desarrollo de una enfermedad inflamatoria intestinal.

¿Cómo se diagnostica la espondilitis anquilopoyética?

La base del diagnóstico de la espondilitis anquilosante son los síntomas referidos por el paciente y las alteraciones observadas por el médico en la exploración física.

Con frecuencia se retrasa el diagnóstico porque se atribuyen los síntomas de la enfermedad a otros procesos más comunes, que afectan a la región lumbar.

Se sospecha la espondilitis anquilopoyética cuando hay dolor de columna de origen inflamatorio en personas menores de 40 años de edad, inicio gradual, rigidez matinal, mejoría con la actividad y duración de síntomas de más de 3 meses antes de la consulta médica.

Para los pacientes bajo sospecha de espondilitis anquilosante, los criterios de la Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) son los que se aplican con mayor frecuencia.

Son útiles para diagnosticar a los pacientes de forma temprana en el proceso de la enfermedad, particularmente aquellos sin espondiloartritis en los estudios de diagnóstico por imágenes.

Los criterios de ASAS para espondiloartritis axial se aplican a pacientes que han tenido dolor de espalda durante más de 3 meses y que tienen más de 45 años de edad al inicio.

Existen dos tipos de criterios de la ASAS: por imágenes y clínicos.

Para cumplir con los criterios por imágenes deben observarse en los rayos X o en la Resonancia Magnética Nuclear RMN signos de sacroileítis y una o más características de espondiloartritis.

Para cumplir con los criterios clínicos, los pacientes deben tener HLA-B27 y por lo menos dos de las siguientes características:

• Dactilitis (inflamación difusa y dolorosa de un dedo del pie o de la mano).
• Entesitis del talón (inflamación en la zona donde el tendón de Aquiles se une al hueso calcáneo).
• Antecedentes familiares de espondiloartritis.
• Dolor de espalda de características inflamatorias.
• Artritis.
• Psoriasis.
• Enfermedad inflamatoria intestinal.
• Uveítis.
• Proteína C reactiva PCR elevada.
• Buena respuesta a los antiinflamatorios no esteroideos (AINE).

¿Cuál es el tratamiento recomendado en caso de espondilitis anquilopoyética?

En la espondilitis anquilopoyética, el grado de afectación articular y las manifestaciones sistémicas varían considerablemente entre pacientes. Un diagnóstico temprano y un tratamiento adecuado son fundamentales para reducir el dolor, preservar la función física y prevenir complicaciones a largo plazo.

Se recomienda un tratamiento coordinado por el reumatólogo combinando tratamientos farmacológicos y no farmacológicos.

Las decisiones se deben tomar en conjunto con el paciente en base a cuestionarios para evidenciar los síntomas, hallazgos al examen físico y resultados de las pruebas de laboratorio.

Tratamiento farmacológico

El tratamiento farmacológico se basa en los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs). La indometacina ha sido tradicionalmente considerada de los más efectivos. La sulfasalazina puede ser beneficiosa en aquellos pacientes con enfermedad más grave.

Otros medicamentos que se pueden usar para el manejo del dolor son paracetamol, metamizol y tramadol.

Los corticoesteroides son útiles en brotes o casos graves, pero pueden presentar efectos adversos a largo plazo.

Los medicamentos modificadores de la enfermedad (conocidos como FARME o DMARD) como el metotrexato y la salazopirina son poco útiles en el dolor de columna, pero funcionan en artritis periférica, psoriasis o enfermedad intestinal.

Actualmente se dispone de tratamientos más avanzados para pacientes que no responden adecuadamente a los AINEs. Entre ellos se destacan los inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa (anti-TNF) como adalimumab, etanercept, infliximab, golimumab o certolizumab.

También se han aprobado los inhibidores de la interleucina-17 (IL-17), como secukinumab o ixekizum.

Recientemente, también se ha aprobado un inhibidor selectivo de la Janus quinasa (JAK) denominado upadacitinib para el tratamiento de la espondilitis anquilosante en pacientes que no responden adecuadamente a los anti-TNF o a los inhibidores de IL-17.

La elección de este tipo de medicamentos depende de manifestaciones extraarticulares: los anti-TNF monoclonales son preferidos en uveítis o enfermedad inflamatoria intestinal, mientras que los anti-IL-17 son útiles en psoriasis significativa.

En caso de que no haya mejoría con el tratamiento, debe reconsiderarse el diagnóstico y evaluar comorbilidades antes de cambiar de fármaco.

Se recomienda la reducción gradual de los medicamentos biológicos a medida que mejoran los síntomas en lugar de suspenderlos abruptamente.

Tratamiento rehabilitador

El tratamiento rehabilitador es esencial. La postura adecuada durante el sueño y en la deambulación, junto con ejercicios para la musculatura abdominal y paravertebral, ayudan a prevenir las deformidades.

Deben programarse ejercicios que mantengan la flexibilidad articular y ejercicios respiratorios para mantener la capacidad pulmonar. Incluso, con un tratamiento óptimo, algunos pacientes desarrollan rigidez o anquilosis del raquis.

Algunos consejos de la sociedad española de reumatología para el día a día de las personas con espondilitis anquilopoyética son:

• Preparar una lista de síntomas y preguntas antes de las consultas, llevar acompañante si es necesario.
• Realizar actividad física:
  • Ejercicio aeróbico regular, adaptado a la fase de la enfermedad.
  • Respiraciones profundas, estiramientos, fortalecimiento muscular.
  • Evitar ejercicios dolorosos o competitivos.
• Llevar una dieta equilibrada, evitar la obesidad, cuidar la salud de la boca. No hay pruebas de dietas específicas que curen la enfermedad.
• Buscar apoyo emocional en la familia y adaptación de tareas en el lugar de trabajo. Evitar trabajos con esfuerzo físico excesivo.
• La enfermedad puede causar depresión o ansiedad. Es clave mantener motivación, apoyo social y hábitos saludables.
• Vigilar el riesgo cardiovascular (obesidad, hipertensión, colesterol, diabetes).
• El tabaco acelera la progresión de la EA, aumenta lesiones y riesgo cardiovascular. Se recomienda dejar de fumar.
• Buscar información y apoyo en asociaciones de pacientes como LIRE (Liga Reumatológica Española, CEADE (Coordinadora Española de Asociaciones de Espondilitis) y ConArtritis (Coordinadora Nacional de Artritis) o recursos en internet.

Otras consideraciones

En ocasiones la espondilitis anquilosante puede acompañarse de manifestaciones extraarticulares, como inflamación en los ojos (uveítis anterior) o en las válvulas del corazón (valvulopatías) que requerirán un tratamiento especializado.

Las recomendaciones finales incluyen cirugía y fracturas vertebrales terapéuticas en casos muy complicados.

Es decisivo un tratamiento continuado.

La espondilitis anquilosante es un problema crónico que persiste a lo largo de toda la vida y algunos pacientes, a menudo, abandonan el tratamiento con el resultado de deformidades posturales permanentes y pérdida de la movilidad.

¿Qué papel tiene el reumatólogo en el tratamiento de la espondilitis anquilopoyética?

El reumatólogo ha recibido una formación específica para diagnosticar y tratar la espondilitis Puede servir como educador de pacientes y también de otros médicos sobre dicha enfermedad.

Los reumatólogos están a la cabeza en la investigación básica y clínica sobre esta enfermedad, y de ellos depende una mejora en el conocimiento y el tratamiento de la misma.