Ictericia

La ictericia es la coloración amarillenta de la piel y de las mucosas debida al aumento de la bilirrubina en la sangre.

La bilirrubina es una sustancia que se produce cuando la hemoglobina (proteína que transporta el oxígeno en los glóbulos rojos) se degrada y que, tras una serie de procesos químicos complejos, va a formar parte de la bilis y se elimina en la materia fecal.

En los exámenes de sangre aparecen las cifras de bilirrubina total y de dos fracciones diferentes: bilirrubina no conjugada o indirecta y bilirrubina conjugada o directa.

Esto es importante porque el porcentaje de una fracción sobre la otra será la que ayudará al médico a determinar cuál es el origen de la ictericia.

La ictericia neonatal o de los recién nacidos tiene un abordaje diagnóstico y un tratamiento totalmente diferente al del resto de personas.

La ictericia se puede clasificar como:

• Prehepática: debida a la destrucción excesiva de glóbulos rojos.
• Hepática o hepatocelular: como resultado de una enfermedad o lesión del hígado.
• Posthepática u obstructiva: debido a una obstrucción que detiene el flujo de la bilis.

Las causas de la ictericia son muy variadas y dependen del tipo de ictericia:

• Ictericia prehepática:
  • Hemólisis: Exceso de destrucción de glóbulos rojos
  • Exceso de producción de bilirrubina: grandes trasfusiones de sangre o grandes hematomas (acumulaciones de sangre en diferentes partes del cuerpo)
  • Medicamentos: rifampicina, por ejemplo
  • Enfermedades genéticas: Principalmente los Síndromes de Crigler-Najjar tipos I y 2 y el Síndrome de Gilbert
• Ictericia hepática o hepatocelular:
  • Hepatitis virales
  • Hepatitis alcohólica
  • Hepatitis crónica y cirrosis
  • Hepatitis autoinmune
  • Toxinas y medicamentos: Por ejemplo, el acetaminofén, la isoniazida y otras sustancias como el té de Jamaica y algunas setas silvestres
  • Enfermedad de Wilson
  • Trastornos hereditarios
  • Enfermedades infiltrantes: Tuberculosis, sarcoidosis, linfomas, amiloidosis
  • Tumores
  • Infecciones: Paludismo, leptospirosis
• Ictericia posthepática u obstructiva:
  • Cálculos biliares en el colédoco
  • Tumores malignos de vesícula biliar, páncreas, ganglios linfáticos cercanos
  • Pancreatitis crónica
  • Parásitos como los áscaris
  • Medicamentos
  • Rechazo a trasplante
  • Enfermedades hereditarias: Síndrome de Dubin-Johnson y Síndrome de Rotor

En general, se diagnostica la existencia de ictericia, sea por queja del paciente o por observación de otra persona del color amarillo en piel y mucosas, y luego se busca la causa siguiendo el siguiente proceso:

1. Hacer un interrogatorio y una historia clínica completa para indagar si hay otros síntomas, antecedentes familiares o personales (especialmente consumo de alcohol y toxinas) u otros signos que orienten el diagnóstico.
   
   Por ejemplo, en las obstrucciones biliares y las hepatitis, además del color amarillo en piel y ojos, se presenta orina oscura (color Coca Cola), deposiciones de color blanco y, a veces, fiebre y dolor.
   
   Las otras infecciones y los tumores también suelen producir fiebre y dolor entre otros síntomas.
   
   En la cirrosis puede haber hemorragias fáciles, pérdida de peso, cambios mentales.
   
   
2. Hacer un examen físico completo para verificar signos de alarma como dolor al lado superior derecho del abdomen que podrían configurar una urgencia si hay un cálculo biliar obstruyendo el paso de la bilis o una pancreatitis.
   
   También la exploración física puede evidenciar un hígado aumentado de tamaño y congestionado como en las hepatitis agudas o pequeño y duro como en las cirrosis.
   
   Otros hallazgos como la esplenomegalia (aumento de tamaño del bazo) o la ascitis (aumento de líquido dentro del abdomen) también orientan el diagnóstico.
   
   
3. Ordenar exámenes de laboratorio: bilirrubinas y otras pruebas de función hepática (Transaminasas, Fosfatasa alcalina y otras).
   
   
4. Verificar si la bilirrubina es la única que aumenta o si las otras pruebas de función del hígado están alteradas. Se pueden presentar, entonces, dos casos:
   
   
   • Solo aumenta la bilirrubina:
     • Aumenta principalmente la bilirrubina indirecta (no conjugada): se piensa en intoxicaciones, hemólisis y los ya mencionados Síndrome de Crigler-Najjar tipos I y 2 y el Síndrome de Gilbert
     • Aumenta principalmente la bilirrubina directa (conjugada): sospecha de Síndrome de Dubin-Johnson y Síndrome de Rotor
       
       
   • Aumentan, además, otras pruebas de función hepática:
   Dependiendo de los exámenes alterados, se sospechan hepatitis A, B o C e intoxicaciones.
   
   También, de acuerdo con la ecografía abdominal, se puede sospechar la presencia de un cálculo biliar u otras causas de obstrucción.
   
   
5. Si aún no es claro el diagnóstico, se solicitan exámenes más complejos como la tomografía computada TAC, la colangiografía transparietohepática y la CPRE (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica) para verificar cómo se encuentra la vía biliar.
   
   
6. Los exámenes más avanzados incluyen colangiorresonancia magnética, ecoendoscopia y, finalmente, la biopsia del hígado.